Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 1
Утверждена
приказом
департамента здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 4 марта 2022 г. N 205-о

                          ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

Регистрационный номер

____________________________________________ от _________________________

      (заполняется лицензирующим органом)

                                       В департамент здравоохранения

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении лицензии на осуществлении деятельности

       по обороту наркотических средств, психотропных веществ

      и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

1.	Организационно-правовая форма юридического лица
2.	Полное наименование юридического лица
3.	Сокращенное наименование юридического лица(в случае, если имеется)
4.	Фирменное наименование юридического лица(в случае, если имеется)
5.	Адрес места нахождения юридического лица
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц	___________________________________ (наименование документа) Выдан _____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ________________________________ (дата выдачи документа) ____________________________________ (дата государственной регистрации)
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	____________________________________ (наименование документа) Выдан ______________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _______________________________ (дата выдачи документа) ____________________________________ (дата государственной регистрации)
10.	Адрес (а) места осуществления лицензируемого вида деятельности. Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085 (далее - Положение) - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, и прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня)	_____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) _____________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению)
11.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	Реквизиты документов: ______________________________________
12.	Сведения о наличии заключений органа внутренних дел, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (далее - Федеральный закон N 3-ФЗ)	Реквизиты заключения органов внутренних дел о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны: ___________________________________ (Указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа внутренних дел, выдавшего заключение)
13.	Сведения о наличии заключений органа внутренних дел, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона N 3-ФЗ	Реквизиты заключения органов внутренних дел об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации: ____________________________________ (Указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа внутренних дел, выдавшего заключение)
14.	Сведения о наличии заключений органа внутренних дел, предусмотренных абзацем третьим пункта 7 статьи 30 Федерального закона N 3-ФЗ	Реквизиты заключения органов внутренних дел об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к прекурсорам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое и особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе совершенное за пределами Российской Федерации: ____________________________________________(Указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа внутренних дел, выдавшего заключение)
15.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)	Регистрационный номер N ____________ от ________________________________г. предоставленной: _____________________ (наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию)
16.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица (индивидуального предпринимателя)	___________________________________ (контактный телефон) ____________________________________ (адрес электронной почты)
17.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	____________________________________ (контактный телефон) ____________________________________ (адрес электронной почты)
18.	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии	<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа
19.	Форма получения выписки из реестра лицензий	<*> Не требуется <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа
20.	Опись документов	Приложение к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

<*> Нужное указать

В лице _________________________________________________________________,

           (Ф.И.О. уполномоченного представителя юридического лица)

действующего на основании ______________________________________________.

                               (документ, подтверждающий полномочия)

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

"__" ___________ 20__ года                          _____________________

                                                          (подпись)

МП