Приложение N 19. Заявление о предоставлении лицензии по просьбе соискателя лицензии, на те виды работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в отношении которых соответствие лицензионным требованиям подтверждено в ходе оценки

Приложение N 19
Утверждена
приказом
департамента здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 4 марта 2022 г. N 205-о

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

Регистрационный номер

____________________________________________ от _________________________

      (заполняется лицензирующим органом)

                                       В департамент здравоохранения

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении лицензии по просьбе соискателя лицензии,

        на те виды работ, услуг, составляющих лицензируемый вид

      деятельности, в отношении которых соответствие лицензионным

                требованиям подтверждено в ходе оценки

Наименование юридического лица: _________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица:________________________________

ИНН _______________________ОГРН _________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

     Прошу    предоставить  лицензию  на  осуществление  деятельности  по

обороту  наркотических  средств,  психотропных  веществ и их прекурсоров,

культивированию  наркосодержащих  растений  по  тем  видам  работ, услуг,

составляющих  лицензируемый  вид  деятельности  (в  том  числе на работы,

услуги,  которые  намерен  выполнять,  оказывать по одному или нескольким

местам  осуществления  лицензируемого  вида  деятельности),  в  отношении

которых  соответствие лицензионным требованиям подтверждено в ходе оценки

соответствия  лицензионным  требованиям,  по месту (местам) осуществления

лицензируемого вида деятельности с перечнем работ, услуг:

_________________________________________________________________________

   (адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности).

___________________________ _____________________________________________

(Руководитель юридического      (фамилия, имя, отчество (при наличии)),

   лица учреждения или ИП)                   (подпись/усиленная

                                 квалифицированная электронная подпись)

"___" ______________ 20___года