Приложение N 15. Заявление о предоставлении сведений о лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 15
Утверждена
приказом
департамента здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 4 марта 2022 г. N 205-о

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

Регистрационный номер

____________________________________________ от _________________________

      (заполняется лицензирующим органом)

                                       В департамент здравоохранения

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении сведений о лицензии на осуществление

     деятельности по обороту наркотических средств, психотропных

  веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

_________________________________________________________________________

               (полное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

                 (место нахождения юридического лица)

_________________________________________________________________________

             (государственный регистрационный номер записи

                      о создании юридического лица)

_________________________________________________________________________

               (идентификационный номер налогоплательщика)

просит  предоставить сведения о лицензии на осуществление деятельности по

обороту  наркотических  средств,  психотропных  веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений, выданной ______________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии _______________________________________

     Форма  и  способ  получения  сведений  о  лицензии  на осуществление

деятельности  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений <*>

_________________________________________________________________________

___________________________ _____________________________________________

(Руководитель юридического      (фамилия, имя, отчество (при наличии)),

   лица учреждения или ИП)                   (подпись/усиленная

                                 квалифицированная электронная подпись)

                                 МП (при наличии)

"_____" _________________________ 20___года

     <*> Нужное указать:МП(при наличии)

     На бумажном носителе лично

     На  бумажном  носителе  направить  заказным  почтовым отправлением с

уведомлением о вручении

     В форме электронного документа