Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 9
Утверждена
приказом
департамента здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 4 марта 2022 г. N 205-о
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
Регистрационный номер
____________________________________________ от _________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В департамент здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
Регистрационный N ___________________ лицензии от "__" _________ 20__ г.,
предоставленной _________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
1. |
Организационно-правовая форма юридического лица |
|
2. |
Полное наименование юридического лица |
|
3. |
Сокращённое наименование юридического лица(в случае, если имеется) |
|
4. |
Фирменное наименование юридического лица(в случае, если имеется). |
|
5. |
Адрес места нахождения юридического лица |
|
6. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица |
|
7. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц |
|
8. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
9. |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учёт в налоговом органе |
|
10. |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, по которым прекращается деятельность |
|
11. |
Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
|
12. |
Номер телефона, адрес электронной почты юридического лица |
|
13. |
Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа |
<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным письмом с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа |
--------------------------------
<*> Нужное указать.
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного
представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя))
действующий на основании _______________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
"__" ___________ 20__ года _____________________
(подпись)
МП
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.