Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение N 2
Утверждена
приказом
департамента здравоохранения
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 4 марта 2022 г. N 205-о

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

Регистрационный номер

____________________________________________ от _________________________

      (заполняется лицензирующим органом)

                                       В департамент здравоохранения

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о внесении изменений в реестр лицензий на осуществлении

             деятельности по обороту наркотических средств,

                  психотропных веществ и их прекурсоров,

                 культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный N ________________ лицензии от "___"__________ 20___года,

предоставленной _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

     I. В связи с:

     <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния;

     <*>    реорганизацией    юридического  лица  в  форме  присоединения

лицензиата к другому юридическому лицу;

     <*> изменением наименования лицензиата;

     <*> изменением наименования филиала лицензиата;

     <*> изменением наименования филиала иностранного юридического лица;

     <*> изменением адреса места нахождения юридического лица;

     <*> изменением адреса места нахождения филиала юридического лица;

     <*>    изменением   адреса  места  нахождения  филиала  иностранного

юридического лица;

     <*>   изменением  адресов  мест  осуществления  лицензируемого  вида

деятельности    (при    фактически    неизменном    месте   осуществления

деятельности);

     <*>    изменением   в  соответствии  с  нормативным  правовым  актом

Российской   Федерации  наименования  лицензируемого  вида  деятельности,

перечней   работ,  услуг,  которые  выполняются,  оказываются  в  составе

конкретных видов деятельности;

     <*>  иные случаи, предусмотренные Федеральным законом от 04 мая 2011

года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате /лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма юридического лица
2.	Полное наименование юридического лица
3.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Фирменное наименование юридического лица(в случае, если имеется)
5.	Адрес места нахождения юридического лица
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц	_____________________ (наименование документа) Выдан ______________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ________________ (дата выдачи документа) ____________________ (дата государственной регистрации)	___________________ (наименование документа) Выдан _____________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _____________ (дата выдачи документа) ___________________ (дата государственной регистрации)
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц	__________________________________________ (наименование документа) Выдан ____________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ______________________________________ (дата выдачи документа) __________________________________________ (дата государственной регистрации)
9.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	_____________________ (наименование документа) Выдан ________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _________________ (дата выдачи документа) _____________________ (дата государственной регистрации)	___________________ (наименование документа) Выдан _____________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ______________ (дата выдачи документа) __________________ (дата государственной регистрации)
11.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности	__________________________________________ (орган, принявший решение) реквизиты документа ________________________
12.	Адрес (а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений		___________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ___________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085) (далее Положение)
13.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)	Регистрационный номер N __________________ от _____________________________________г. предоставленной: _________________________ (наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию)
14.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица (индивидуального предпринимателя)	_________________________________________ (контактный телефон) _________________________________________ (адрес электронной почты)
15.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	_________________________________________ (контактный телефон) _________________________________________ (адрес электронной почты)
16.	Форма получения уведомления о переоформлении лицензии	<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа
17.	Форма получения выписки из реестра лицензий	<*> Не требуется <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа
18.	Опись документов	Приложение к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

     II. В связи с:

     <*> изменением мест осуществления лицензируемого вида деятельности

     <*>    изменением  перечня  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,

составляющих   лицензируемый  вид  деятельности,  ранее  не  указанных  в

реестре лицензий

     <*>  прекращением  деятельности  в одном месте или нескольких местах

ее осуществления, сведения о которых содержатся в реестре лицензий

     <*> прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг

     <*>    истечением    срока  действия  лицензии  (лицензий)  на  виды

деятельности,    наименования    которых   изменены,  не  содержащей  (не

содержащих)  перечня  выполняемых  работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности

1.	Организационно-правовая форма
2.	Полное наименование юридического лица
3.	Сокращенное наименование юридического лица(в случае, если имеется)
4.	Фирменное наименование юридического лица(в случае, если имеется)
5.	Адрес места нахождения юридического лица
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
8.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)	Регистрационный номер N ___________ от _______________________г. предоставленной: ______________________ (наименование лицензирующего органа, предоставившего лицензию)
9.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица (индивидуального предпринимателя) Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	_____________________________________ (контактный телефон) _____________________________________ (адрес электронной почты) _____________________________________ (контактный телефон) _____________________________________ (адрес электронной почты)
10.	Форма получения уведомления о переоформлении лицензии Форма получения выписки из реестра лицензий	<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа <*> Не требуется <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа
11.	<*> Изменением места осуществления лицензируемого вида деятельности
11.1.	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки II - III перечня)		____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ____________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению)
11.2	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости		Реквизиты документов:______________
11.3	Сведения о наличии заключений органа внутренних дел, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (далее - Федеральный закон N 3-ФЗ)		Реквизиты заключения органов внутренних дел о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны __________________________________ (Указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа внутренних дел, выдавшего заключение) Справки, выданные учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения, об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди указанных работников лиц, признанных непригодными к осуществлению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источниками повышенной опасности, в порядке, установленном законодательством РФ: ___________________________________ Заключения органов внутренних дел об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, где осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ: ___________________________________
11.4	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки II - III перечня, прекурсоров, и культивирования наркосодержащих растений		Реквизиты сертификата: ___________________________________
12.	<*> Изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в реестре лицензий
12.1	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений Адрес (а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки II - III перечня)		___________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению) ___________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
12.2	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (указать при намерении выполнять работу (оказывать услугу по культивированию наркосодержащих растений), ранее не указанную в лицензии)		Реквизиты документов: ___________________________________
12.3	Сведения о наличии заключений органа внутренних дел, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона N 3-ФЗ (указать при намерении выполнять работу (оказывать услугу по культивированию наркосодержащих растений), ранее не указанную в лицензии)		Реквизиты заключения органов внутренних дел о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны ___________________________________ (Указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа внутренних дел, выдавшего заключение) Сертификат специалиста, подтверждающий соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица: ___________________________________ Справки, выданные учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения, об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди указанных работников лиц, признанных непригодными к осуществлению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источниками повышенной опасности, в порядке, установленном законодательством РФ: ___________________________________ Заключения органов внутренних дел об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, где осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ: _________________________________
13.	<*> Прекращением деятельности в одном месте или нескольких местах ее осуществления, сведения о которых содержатся в реестре лицензий
13.1	Адрес (а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ____________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению)
13.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
14.	<*> Прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, сведения о которых содержатся в реестре лицензий
14.1	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений Адрес (а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности	____________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению) ____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
14.2	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг
15.	Опись документов	Приложение к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

<*> нужное указать

В лице _________________________________________________________________,

             (Ф.И.О. уполномоченного представителя юридического лица)

действующего на основании ______________________________________________.

                              (документ, подтверждающий полномочия)

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

"__" ___________ 20__ года                          _____________________

(подпись)

МП