Приложение N 3. Заявление о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присвоение адреса объекту адресации,
изменение и аннулирование такого адреса"

Лист N ___

Всего листов ___

1

Заявление

2

Заявление принято регистрационный номер ___________ количество листов заявления _______ количество прилагаемых документов ____, в том числе оригиналов ___, копий ____, количество листов в оригиналах ____, копиях ___

в Управление архитектуры и градостроительства Администрации города Губкинского -------------------------------------------------- (наименование органа местного самоуправления, органа ______________________________ государственной власти субъекта Российской Федерации - городов федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования города федерального значения, уполномоченного законом субъекта Российской Федерации на присвоение объектам адресации адресов, организации, признаваемой управляющей компанией в соответствии с Федеральным законом от 28 сентября 2010 г. N 244-ФЗ "Об инновационном центре "Сколково" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 40, ст. 4970; 2019, N 31, ст. 4457) (далее - Федеральный закон "Об инновационном центре "Сколково")

Ф.И.О. должностного лица _________________________________ подпись должностного лица _________________________________ дата "__" ____________ ____ г.

3.1

Прошу в отношении объекта адресации:

Вид:

V

Земельный участок

Сооружение

Машино-место

Здание (строение)

Помещение

3.2

Присвоить адрес

В связи с:

Образованием земельного участка (ов) из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности

Количество образуемых земельных участков

Дополнительная информация:

Образованием земельного участка (ов) путем раздела земельного участка

Количество образуемых земельных участков

Кадастровый номер земельного участка, раздел которого осуществляется

Адрес земельного участка, раздел которого осуществляется

Образованием земельного участка путем объединения земельных участков

Количество объединяемых земельных участков

Кадастровый номер объединяемого земельного участка <1>

Адрес объединяемого земельного участка <1>

Лист N ___

Всего листов ___

Образованием земельного участка (ов) путем выдела из земельного участка

Количество образуемых земельных участков (за исключением земельного участка, из которого осуществляется выдел)

Кадастровый номер земельного участка, из которого осуществляется выдел

Адрес земельного участка, из которого осуществляется выдел

Образованием земельного участка (ов) путем перераспределения земельных участков

Количество образуемых земельных участков

Количество земельных участков, которые перераспределяются

Кадастровый номер земельного участка, который перераспределяется <2>

Адрес земельного участка, который перераспределяется <2>

Строительством, реконструкцией здания (строения), сооружения

Наименование объекта строительства (реконструкции) в соответствии с проектной документацией

Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)

Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)

Подготовкой в отношении следующего объекта адресации документов, необходимых для осуществления государственного кадастрового учета указанного объекта адресации, в случае, если в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации о градостроительной деятельности для его строительства, реконструкции выдача разрешения на строительство не требуется

Тип здания (строения), сооружения

Наименование объекта строительства (реконструкции) (при наличии проектной документации указывается в соответствии с проектной документацией)

Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)

Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)

Переводом жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Кадастровый номер помещения

Адрес помещения

Лист N ___

Всего листов ___

Образованием помещения (ий) в здании (строении), сооружении путем раздела здания (строения), сооружения

Образование жилого помещения

Количество образуемых помещений

Образование нежилого помещения

Количество образуемых помещений

Кадастровый номер здания, сооружения

Адрес здания, сооружения

Дополнительная информация:

Образованием помещения (ий) в здании (строении), сооружении путем раздела помещения, машино-места

Назначение помещения (жилое (нежилое) помещение) <3>

Вид помещения <3>

Количество помещений <3>

Кадастровый номер помещения, машино-места, раздел которого осуществляется

Адрес помещения, машино-места, раздел которого осуществляется

Дополнительная информация:

Образованием помещения в здании (строении), сооружении путем объединения помещений, машино-мест в здании (строении), сооружении

Образование жилого помещения

Образование нежилого помещения

Количество объединяемых помещений

Кадастровый номер объединяемого помещения <4>

Адрес объединяемого помещения <4>

Дополнительная информация:

Образованием помещения в здании, сооружении путем переустройства и (или) перепланировки мест общего пользования

Образование жилого помещения

Образование нежилого помещения

Количество образуемых помещений

Кадастровый номер здания, сооружения

Адрес здания, сооружения

				Лист N ___	Всего листов __
	Дополнительная информация:
		Образованием машино-места в здании, сооружении путем раздела здания, сооружения
	Количество образуемых машиномест
	Кадастровый номер здания, сооружения		Адрес здания, сооружения
	Дополнительная информация:
		Образованием машино-места (машино-мест) в здании, сооружении путем раздела помещения, машино-места
	Количество машино-мест
	Кадастровый номер помещения, машино-места, раздел которого осуществляется		Адрес помещения, машино-места раздел которого осуществляется
	Дополнительная информация:
		Образованием машино-места в здании, сооружении путем объединения помещений, машино-мест в здании, сооружении
	Количество объединяемых помещений, машино-мест
	Кадастровый номер объединяемого помещения <4>		Адрес объединяемого помещения <4>
	Дополнительная информация:
		Образованием машино-места в здании, сооружении путем переустройства и (или) перепланировки мест общего пользования
	Количество образуемых машиномест

					Лист N ___	Всего листов ___
	Кадастровый номер здания, сооружения		Адрес здания, сооружения
	Дополнительная информация:
	V	Необходимостью приведения адреса земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места, государственный кадастровый учет которого осуществлен в соответствии с Федеральным законом от 13 июля 2015 г. N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2015, N 29, ст. 4344; 2020, N 22, ст. 3383) (далее - Федеральный закон "О государственной регистрации недвижимости") в соответствие с документацией по планировке территории или проектной документацией на здание (строение), сооружение, помещение, машино-место
	Кадастровый номер земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места			Существующий адрес земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места
	89:14:030103:0000			Ямало-Ненецкий автономный округ, Городской округ город Губкинский, г. Губкинский, микрорайон N 18
	Дополнительная информация:			земельный участок
		Отсутствием у земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места, государственный кадастровый учет которого осуществлен в соответствии с Федеральным законом "О государственной регистрации недвижимости", адреса
	Кадастровый номер земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места			Адрес земельного участка, на котором расположен объект адресации, либо здания (строения), сооружения, в котором расположен объект адресации (при наличии)
	Дополнительная информация:

					Лист N ___	Всего листов ___
3.3	Аннулировать адрес объекта адресации:
	Наименование страны
	Наименование субъекта Российской Федерации
	Наименование муниципального района, городского, муниципального округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации
	Наименование поселения
	Наименование внутригородского района городского округа
	Наименование населенного пункта
	Наименование элемента планировочной структуры
	Наименование элемента улично-дорожной сети
	Номер земельного участка
	Тип и номер здания, сооружения или объекта незавершенного строительства
	Тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении
	Тип и номер помещения в пределах квартиры (в отношении коммунальных квартир)
	Дополнительная информация:
	В связи с:
		Прекращением существования объекта адресации и (или) снятием с государственного кадастрового учета объекта недвижимости, являющегося объектом адресации
		Исключением из Единого государственного реестра недвижимости указанных в части 7 статьи 72 Федерального закона "О государственной регистрации недвижимости" сведений об объекте недвижимости, являющемся объектом адресации
		Присвоением объекту адресации нового адреса
	Дополнительная информация:

Лист N ___

Всего листов ___

4

Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации

V

физическое лицо:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью) (при наличии):

ИНН (при наличии):

Фамилия

Имя

Отчество

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

паспорт

7900

300300

дата выдачи:

кем выдан:

15.09.2000

ОМВД по ЯНАО в г. Губкинский

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты (при наличии):

ЯНАО, г. Губкинский,

мкр.10, д. 30, кв.17

юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:

полное наименование:

ИНН (для российского юридического лица):

КПП (для российского юридического лица):

страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):

дата регистрации (для иностранного юридического лица):

номер регистрации (для иностранного юридического лица):

"__" ________ ____ г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты (при наличии):

Вещное право на объект адресации:

V

право собственности

право хозяйственного ведения имуществом на объект адресации

право оперативного управления имуществом на объект адресации

право пожизненно наследуемого владения земельным участком

право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком

						Лист N ___	Всего листов ___
5	Способ получения документов (в том числе решения о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса, оригиналов ранее представленных документов, решения об отказе в присвоении (аннулировании) объекту адресации адреса):
	V	Лично			В многофункциональном центре
		Почтовым отправлением по адресу:
		В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг
		В личном кабинете федеральной информационной адресной системы
		На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов)
6	Расписку в получении документов прошу:
		Выдать лично	Расписка получена: ___________________________________ (подпись заявителя)
		Направить почтовым отправлением по адресу:
	V	Не направлять

7

Заявитель:

V

Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации

Представитель собственника объекта адресации или лица, обладающего иным вещным правом на объект адресации

физическое лицо:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью) (при наличии):

ИНН (при наличии):

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"__" ______ ____ г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты (при наличии):

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

Лист N ___

Всего листов ___

юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:

полное наименование:

КПП (для российского юридического лица):

ИНН (для российского юридического лица):

страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):

дата регистрации (для иностранного юридического лица):

номер регистрации (для иностранного юридического лица):

"__" _________ ____ г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты (при наличии):

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

8

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.

Копия в количестве ___ экз., на ___ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.

Копия в количестве ___ экз., на ___ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.

Копия в количестве ___ экз., на ___ л.

9

Примечание:

			Лист N ___		Всего листов ___
10	Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, а также организацией, признаваемой управляющей компанией в соответствии с Федеральным законом "Об инновационном центре "Сколково", осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, а также организацией, признаваемой управляющей компанией в соответствии с Федеральным законом "Об инновационном центре "Сколково", осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления государственной услуги.
11	Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленные правоустанавливающий (ие) документ (ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям.
12	Подпись			Дата
	_________________ (подпись)	_______________________ (инициалы, фамилия)		"__" ___________ ____ г.
13	Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

--------------------------------

     <1> Строка дублируется для каждого объединенного земельного участка.

     <2>  Строка  дублируется  для каждого перераспределенного земельного

участка.

     <3> Строка дублируется для каждого разделенного помещения.

     <4> Строка дублируется для каждого объединенного помещения.

     Примечание.

     Заявление  о  присвоении  объекту адресации адреса или аннулировании

его  адреса  (далее  -  заявление)  на  бумажном  носителе оформляется на

стандартных    листах   формата  A4.  На  каждом  листе  указывается  его

порядковый  номер.  Нумерация листов осуществляется по порядку в пределах

всего  документа  арабскими  цифрами.  На  каждом листе также указывается

общее количество листов, содержащихся в заявлении.

     Если  заявление  заполняется  заявителем  самостоятельно на бумажном

носителе,  напротив  выбранных  сведений  в  специально  отведенной графе

проставляется знак: "V"

    /---\

   (| V |).

    \---/

     При  оформлении заявления на бумажном носителе заявителем или по его

просьбе    специалистом    органа    местного    самоуправления,   органа

государственной    власти    субъекта    Российской  Федерации  -  города

федерального      значения    или    органа    местного    самоуправления

внутригородского    муниципального    образования    города  федерального

значения,    уполномоченного    законом  указанного  субъекта  Российской

Федерации  на присвоение объектам адресации адресов, а также организации,

признаваемой  управляющей  компанией в соответствии с Федеральным законом

"Об   инновационном  центре  "Сколково",  с  использованием  компьютерной

техники   могут  быть  заполнены  строки  (элементы  реквизита),  имеющие

отношение  к  конкретному  заявлению. В этом случае строки, не подлежащие

заполнению, из формы заявления исключаются.