Приложение N 4. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Приказу Министерства здравоохранения
Чеченской Республики
от 24 января 2022 г. N 34

                                           В Министерство здравоохранения

                                           Чеченской Республики

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             о согласии на обработку персональных данных

Я,______________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие Министерству   здравоохранения    Чеченской    Республики на

обработку и использование  данных,  содержащихся  в настоящем  заявлении,

с  целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Дата рождения: _______________________________________________________

                                     (число, месяц, год)

2. Пол: _________________________________________________________________

                          (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес места жительства/места пребывания: _____________________________

_________________________________________________________________________

5. Контактный номер телефона (при наличии): _____________________________

6. Наименование страховой медицинской организации, серия и номер   полиса

обязательного медицинского страхования: _________________________________

_________________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ______________

_________________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе: ___________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя)

9. Дата рождения: _______________________________________________________

10. Документ, удостоверяющий личность и гражданство: ____________________

_________________________________________________________________________

         (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Адрес места жительства/места пребывания: ____________________________

_________________________________________________________________________

12. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя: ________

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

13. Контактный номер телефона (при наличии): ____________________________

_________________________________________________________________________

ПРИМЕЧАНИЕ:  пункты  с 8 по 13 заполняются в том случае, если   заявление

заполняет законный представитель  (доверенное лицо) гражданина Российской

Федерации.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден/

предупреждена, (нужное подчеркнуть)

На  передачу  лично мне сведений о дате госпитализации и иных   данных по

телефонам, указанным в заявлении согласен/согласна, (нужное подчеркнуть)

Срок действия заявления - один год с даты подписания.

Подпись: ____________ /______________________________

                                  (Ф.И.О.)

____________________

       (дата)

Заявление и документы пациента: _________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                 пациента)

зарегистрированы в: _____________________________________________________

                             (наименование медицинской организации)

Принял: ________________________  _______________________________________

         (дата приема заявления)        (Ф.И.О., подпись специалиста)

---------------------------------------------------------------------------

                                (линия отреза)

                                Расписка-уведомление

Заявление и документы пациента: _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                   пациента)

зарегистрированы в: _____________________________________________________

                             (наименование медицинской организации)

Принял: _______________________   _______________________________________

        (дата приема заявления)       (Ф.И.О., подпись специалиста)

Контактный номер телефона: ______________________________________________