Приложение 7. Информированное добровольное согласие на проведение упреждающей противовоспалительной терапии

Приложение 7
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 25 октября 2021 г. N 1048

                  Информированное добровольное согласие

         на проведение упреждающей противовоспалительной терапии

     Применение   препарата   упреждающей  противовоспалительной  терапии

Левилимаб  является  эффективным методом лечения тяжелых осложнений новой

коронавирусной инфекции (COVID-19)  и  позволяет  предотвратить  развитие

тяжелого воспаления, способного привести к опасным повреждениям легких.

     Левилимаб рекомендован  для  лечения COVID-19 и включен во Временные

методические рекомендации  "Профилактика,  диагностика  и  лечение  новой

коронавирусной   инфекции   (COVID-19)",    утвержденные    Министерством

здравоохранения Российской Федерации.

     Согласно  методическим рекомендациям  "основным подходом  к  терапии

COVID-19 должно быть упреждающее назначение лечения  до  развития полного

симптомокомплекса жизнеугрожающих состояний,  а  именно пневмонии,  ОРДС,

сепсиса".

     Левилимаб имеет благоприятный профиль безопасности.

     Наиболее  частые  нежелательные  реакции  при  терапии  Левилимабом:

местная реакция в виде эритемы и кожного зуда, нейтропения, лейкопения  и

лимфопения,   повышение  артериального  давления,   повышение  активности

ферментов АЛТ, ACT и уровня холестерина и триглицеридов крови, обострение

хронического тонзиллита, латентного туберкулеза.

     Медицинским работником _____________________________________________

                             (должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в  доступной  для  меня форме  мне  разъяснены  цели применения препарата

Левилимаба, связанные с этим возможные неблагоприятные реакции,  а  также

предполагаемые результаты оказания медицинской помощи.

     Мне  разъяснено,  что  я  имею  право  отказаться  от  данного  вида

медицинского вмешательства, или потребовать его прекращения.

     Я, ________________________________________________________________,

"__" _______________ г.  рождения,   ознакомлен  с  методом  лечения,   с

возможными неблагоприятными реакциями  и даю информированное добровольное

согласие на применение.

_______________________________________________   "__" __________ 20__ г.

           (ФИО и подпись больного)

_______________________________________________   "__" __________ 20__ г.

         (ФИО и подпись медработника)