Приложение 2. Заключение врача

Приложение 2
к Положению об обеспечении
бесплатными продуктами питания
отдельных категорий детей и женщин

/------------------------\

| Штамп мед. организации | Заключение врача N ____ дата выписки _________

|     с реквизитами      | для  бесплатного отпуска  продуктов питания  в

\------------------------/ МРП N _____ адрес ____________________________

льготной категории ________________________________ на период обеспечения

                     (указать льготную категорию)

с __________ 20__ г. по __________ 20__ г.

Льготополучатель N ОМС __________________________________________________

      (указать фамилию, имя, отчество, номер ОМС) (указать дату рождения)

Адрес места жительства __________________________________________________

Причина выписки по форме Приложение N 2 _________________________________

Указывается норма выдачи согласно Приложению 1 к Положению об обеспечении бесплатными продуктами питания отдельных категорий детей и женщин (заполняется мед. организацией).		Указывается наименование и норма выдачи продуктов согласно заключенным государственным контрактам на соответствующий год (заполняется в МРП).
Для льготной категории "Дети в возрасте до 3 лет"
Наименование продукта	Кол-во указывается согласно норме (указать цифрой)	Отметка о выдаче
		Дата выдачи	Дата выдачи	Дата выдачи	Дата выдачи	Дата выдачи
Жидкая адаптированная молочная смесь
Творог детский
Кефир детский
Сухая адаптированная молочная смесь
Молоко детское
Сок фруктовый
Каша (сухая инстантная)
Пюре овощное
Пюре фруктовое
Пюре мясо-растительное
Пюре мясное
ФИО и личная подпись получателя:
Для льготных категорий: "Дети-инвалиды", "Дети, страдающие хроническими заболеваниями в возрасте до 15 лет", "Дети из многодетных семей, не достигшие 7-летнего возраста", "Кормящие матери", "Беременные женщины"
Молоко
Сок витаминизированный
ФИО и личная подпись получателя:

                                             Подпись врача с расшифровкой

_____________________ ______________________    и личная печать врача

М.П. мед. организации