Приложение 3. Доверенность

Приложение 3
к Положению об обеспечении
бесплатными продуктами питания
отдельных категорий детей и женщин

                                                                   Лист 1

                              Доверенность

город Москва                                    "__" __________ 202_ года

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

______ года рождения, место рождения: ___________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт гражданина РФ серия ____ N ______, выдан ________________________

________________________________________________________________________,

                        (дата выдачи, кем выдан)

код подразделения ___________________, зарегистрированный(-ая) по адресу:

________________________________________________________________________,

настоящей доверенностью уполномочиваю ___________________________________

______________________________________________ (далее - "Представитель"),

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

паспорт гражданина РФ серия ____ N ______, выдан ________________________

________________________________________________________________________,

                        (дата выдачи, кем выдан)

зарегистрированного(-ую) по адресу: _____________________________________

                         быть моим представителем в _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

при   получении  льготных  продуктов  питания   по   заключениям  врачей,

оформленных на льготополучателя _________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество и дата рождения)

(далее - "Льготополучатель"),  в  соответствии  с  Приказом  Департамента

здравоохранения  города  Москвы  от  __________  N ______  "Положение  об

обеспечении  бесплатными продуктами питания  отдельных категорий детей  и

женщин, являющихся жителями города Москвы",

     для  чего  предоставляю  Представителю  право  от  имени  и  в  моих

интересах   осуществлять   получение   льготных   продуктов   питания   в

молочно-раздаточном пункте N ______ по адресу: __________________________

_____________________, представлять, получать и подписать все необходимые

для этого документы.

     Доверенность выдана сроком до _______________, без права передоверия

полномочий третьим лицам.

___________________________________                     _________________

               (ФИО)                                        (подпись)

                                                          Лист 2 (оборот)

     Настоящим я, ______________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество доверителя)

свободно,  осознанно,  своей волей  и  в  своем интересе  даю  согласие -

___________________________________________________ (далее - "Оператор"),

юридический адрес: __________________________________________________, на

обработку   (любое   действие  (операцию)   или   совокупность   действий

(операций),  совершаемых с использованием средств автоматизации  или  без

использования  таких  средств,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,   обезличивание,  блокирование,   удаление,   уничтожение)

(далее - "Обработка")  моих персональных данных, содержащихся в настоящей

доверенности. Я даю согласие на Обработку указанных персональных данных с

целью   обеспечения   Оператором  Льготополучателя  льготными  продуктами

питания.

     Согласие  действует  до  достижения   целей  Обработки  Персональных

данных.  Согласие  может быть отозвано  в  любое время  путем направления

Оператору письменного уведомления  не менее чем за 30 календарных дней до

предполагаемой даты отзыва Согласия.  Я согласен  с  тем, что  в  течение

указанного срока Оператор  не  обязан  прекращать  Обработку Персональных

данных и уничтожать Персональные данные.  Персональные данные должны быть

уничтожены в течение 30 календарных дней после отзыва Согласия.

_________________________________________________________________________

                        (ФИО, подпись доверителя)

                        "__" __________ 20__ года

                                 (дата)

     Настоящим я, ______________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество представителя)

свободно,  осознанно,  своей  волей  и  в  своем  интересе  даю  согласие

___________________________________________________ (далее - "Оператор"),

юридический адрес: ________________________________________, на обработку

(любое   действие  (операцию)   или   совокупность  действий  (операций),

совершаемых с использованием средств автоматизации  или без использования

таких  средств,   включая   сбор,  запись,  систематизацию,   накопление,

хранение,  уточнение (обновление, изменение),  извлечение, использование,

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) (далее - "Обработка")

моих персональных данных, содержащихся  в  настоящей доверенности.  Я даю

согласие на Обработку указанных персональных данных  с  целью обеспечения

Оператором Льготополучателя льготными продуктами питания.

     Согласие  действует  до  достижения   целей  Обработки  Персональных

данных.  Согласие  может быть  отозвано  в  любое время путем направления

Оператору письменного уведомления  не менее чем за 30 календарных дней до

предполагаемой даты отзыва Согласия.  Я согласен  с  тем, что  в  течение

указанного срока Оператор  не  обязан  прекращать  Обработку Персональных

данных и уничтожать Персональные данные.  Персональные данные должны быть

уничтожены в течение 30 календарных дней после отзыва Согласия.

_________________________________________________________________________

                      (ФИО, подпись представителя)

                        "__" __________ 20__ года