Приложение 1. Заявление на получение продуктов питания по заключению врачей

Приложение 1
к Положению об обеспечении
бесплатными продуктами питания
отдельных категорий детей и женщин

                                Заявление

           на получение продуктов питания по заключению врачей

_____________________________________

         (должность, Ф.И.О.

_____________________________________

руководителя медицинской организации)

                                Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

 (Ф.И.О. гражданина, законного представителя ребенка льготной категории)

прошу  предоставить  бесплатные продукты питания  и  включить  в  Регистр

получателей продуктов питания по заключению врачей

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. гражданина или ребенка, год рождения,

_________________________________________________________________________

                         адрес места жительства)

"__" __________ 20__ г.                 ___________/____________________/

                                         (подпись)     (расшифровка)

     В соответствии со статьей 9 Федерального закона  от  27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных" я, _____________________________________

                                        (Ф.И.О. гражданина, законного

___________________________________________________________, даю согласие

         представителя ребенка льготной категории)

__________________________________________ на автоматизированную, а также

  (наименование медицинской организации)

без  использования  средств  автоматизации  обработку  моих  персональных

данных,  а именно совершение действий,  предусмотренных пунктом 3 части 1

статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ  "О персональных

данных", со сведениями о фактах, событиях  и  обстоятельствах моей жизни,

представленных в _______________________________________________________.

                         (наименование медицинской организации)

     Настоящее согласие  действует  со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"__" __________ 20__ г.                 ___________/_____________________

                                         (подпись)      (расшифровка)