Приложение 2. Протокол Городского консилиума по незарегистрированным на территории Российской Федерации лекарственным препаратам для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям

Приложение 2
к Положению о Городском консилиуме
по незарегистрированным на территории
Российской Федерации лекарственным
препаратам для оказания медицинской
помощи по жизненным показаниям

Форма

                                Протокол

 Городского консилиума по незарегистрированным на территории Российской

  Федерации лекарственным препаратам для оказания медицинской помощи

                        по жизненным показаниям

                    N ___________ от _____________ г.

Дата проведения консилиума: _____________________________________________

Место проведения консилиума: ____________________________________________

Состав консилиума: ______________________________________________________

Председатель консилиума: ________________________________________________

Участники консилиума: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Секретарь консилиума: ___________________________________________________

Лечащий врач: ___________________________________________________________

     Сведения о пациенте:

ФИО _____________________________________________________________________

Пол: ________________________ Дата рождения: ____________________________

Место регистрации: ______________________________________________________

Полис ОМС: ____________________________ СНИЛС: __________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Краткий анамнез: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз: ________________________________________________________________

Результат лабораторных исследований: ____________________________________

_________________________________________________________________________

Результат  молекулярно-генетического  исследования  (при  необходимости):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результат инструментального исследования: _______________________________

_________________________________________________________________________

Предоставленные документы: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основание проведения консилиума: ________________________________________

Решение консилиума: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендуемая тактика консилиума: _______________________________________

_________________________________________________________________________

Особое мнение участника консилиума: _____________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи участников консилиума:

Председатель консилиума:

___________________________________/_____________________________________

___________________________________/_____________________________________

___________________________________/_____________________________________

___________________________________/_____________________________________

___________________________________/_____________________________________

___________________________________/_____________________________________

Лечащий врач:

___________________________________/_____________________________________