Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 24 ноября 2021 г. N 1141 "О Городском консилиуме по незарегистрированным на территории Российской Федерации лекарственным препаратам для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям"
- Приложение 1. Положение о Городском консилиуме по незарегистрированным на территории Российской Федерации лекарственным препаратам для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям
- Приложение 1. Заявка на проведение Городского консилиума по незарегистрированным на территории Российской Федерации лекарственным препаратам для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям
Приложение 1. Заявка на проведение Городского консилиума по незарегистрированным на территории Российской Федерации лекарственным препаратам для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям
Приложение 1
к Положению о Городском консилиуме
по незарегистрированным на территории
Российской Федерации лекарственным
препаратам для оказания медицинской
помощи по жизненным показаниям
Форма
Заявка
на проведение Городского консилиума по незарегистрированным на территории
Российской Федерации лекарственным препаратам для оказания медицинской
помощи по жизненным показаниям
N ___________ от _____________ г.
Наименование медицинской организации: ___________________________________
ФИО пациента: ___________________________________________________________
Пол: ______________________ Дата рождения: ______________________________
Место регистрации: ______________________________________________________
Полис ОМС: __________________ СНИЛС: ____________________________________
Контактный телефон: _____________________________________________________
Диагноз: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Основание проведения консилиум: _________________________________________
_________________________________________________________________________
Международное непатентованное наименование (торговое наименование)
незарегистрированного на территории Российской Федерации лекарственного
препарата (лекарственная форма, дозировка, фасовка, единицы измерения,
количество на курс лечения) _____________________________________________
Дата направления: _______________________________________________________
Врач: ___________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись)
Руководитель медицинской организации ____________________________________
(Ф.И.О., подпись)