Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе работников организаций города Сургута "Оказание первой помощи пострадавшим на производстве - 2022"

Приложение 1
к положению о конкурсе работников
организаций города Сургута
"Оказание первой помощи
пострадавшим на производстве - 2022"

Заявка
на участие в конкурсе работников организаций города Сургута "Оказание первой помощи пострадавшим на производстве - 2022"

1	Фамилия, имя, отчество участника
2	Должность (профессия) участника
3	Рабочий и (или) мобильный телефон (для связи), E-mail участника
4	Полное и сокращенное наименование организации
5	Фамилия, имя, отчество и должность руководителя организации (полностью)
6	E-mail и телефон руководителя организации (приемной)
7	Наличие QR-кода, подтверждающего вакцинацию против новой коронавирусной инфекции (COVID-2019) или ранее перенесенное заболевание, сформированного из информационного ресурса (копия документа предоставляется при регистрации на этапы конкурса)	дата, номер документа

С порядком проведения конкурса ознакомлены и согласны. Достоверность представленных нами сведений гарантируем.

Согласие на обработку

персональных данных       ___________ _________________________

                           (подпись) (Ф.И.О. участника конкурса)

Согласие на фото и

видео съемку              ___________ __________________________

                            (подпись) (Ф.И.О. участника конкурса)

Согласие на публикацию

материалов в СМИ          ___________ __________________________

                           (подпись)  (Ф.И.О. участника конкурса)

Приложение: характеристика на участника конкурса.

Должность

руководителя организации   ___________ _________________________

                            (подпись) (Ф.И.О. участника конкурса)

"___ " ____________ 2022 г.                          М.П.