Приложение. Заявка на участие в отборе на предоставление грантов в форме субсидии некоммерческим организациям, не являющимся казенными учреждениями, на организацию мероприятий при осуществлении деятельности по обращению с животными без владельцев

Приложение
к Порядку предоставления грантов
в форме субсидии некоммерческим организациям,
не являющимся казенными учреждениями,
на организацию мероприятий при осуществлении
деятельности по обращению с животными без владельцев

                               В Главное управление

                               "Государственная инспекция по ветеринарии"

                               Тверской области

                               _________________________________________,

                                     (наименование участника отбора)

                               _________________________________________,

                                        (адрес участника отбора)

                                Заявка

               на участие в отборе на предоставление грантов

                в форме субсидии некоммерческим организациям,

            не являющимся казенными учреждениями, на организацию

                мероприятий при осуществлении деятельности

                   по обращению с животными без владельцев

     Сведения о некоммерческой организации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное наименование некоммерческой организации в соответствии с уставом)

     Юридический адрес некоммерческой организации: ______________________

     Почтовые реквизиты некоммерческой организации: _____________________

     Номер телефона некоммерческой организации: _________________________

     Адрес электронной почты некоммерческой организации: ________________

     Номер факса некоммерческой организации: ____________________________

     Адрес интернет-сайта некоммерческой организации: ___________________

     Фамилия, имя,  отчество  (при наличии)  руководителя  некоммерческой

организации: ____________________________________________________________

     Фамилия,  имя,    отчество   (при   наличии)   главного   бухгалтера

некоммерческой организации: _____________________________________________

     Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _____________

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ___________________

     Код причины постановки на учет (КПП): ______________________________

     Коды Общероссийского классификатора видов экономической деятельности

(ОКВЭД):

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Фамилия,  имя,  отчество (последнее - при наличии) контактного лица,

ответственного  за  взаимодействие с Главным управлением "Государственная

инспекция по ветеринарии" Тверской области: _____________________________

_________________________________________________________________________

     Номер телефона контактного лица: ___________________________________

     Адрес электронной почты контактного лица: __________________________

     Банковские реквизиты некоммерческой организации

     Наименование банка:

_________________________________________________________________________

     Расчетный счет:

_________________________________________________________________________

     Корреспондентский счет банка:

_________________________________________________________________________

     Банковский идентификационный код (БИК):

_________________________________________________________________________

     Прошу предоставить _________________________________________________

                             (указать полное наименование

                               некоммерческой организации)

     грант  в  форме  субсидии некоммерческим организациям, не являющимся

казенными  учреждениями,  на  организацию  мероприятий  при осуществлении

деятельности по обращению с  животными  без  владельцев (далее  -  грант)

в размере __________________________________ (___________________) рублей

_____________ копеек

     К заявке прилагаются следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     1. Настоящим подтверждаю, что ______________________________________

                                       (наименование участника отбора)

     дает  согласие  на  осуществление  в отношении него проверок Главным

управлением  "Государственная  инспекция по ветеринарии" Тверской области

соблюдения  порядка  и  условий  предоставления  субсидии,  в том числе в

части  достижения результатов их предоставления, а также проверок органом

государственного  финансового контроля в соответствии со статьями 268.1 и

269.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации.

     2.    Настоящим    даю    согласие   на  публикацию  (размещение)  в

информационно-телекоммуникационной  сети Интернет информации об участнике

отбора, о подаваемой заявке и прилагаемых к ней документах.

     3.  Настоящим  подтверждаю достоверность представленных документов и

информации.

Должность руководителя некоммерческой организации	____________ (подпись)	/	__________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)
Главный бухгалтер	____________	/	___________________________
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)

     "___" ____________ 20___ г.

     М. П. (при наличии)