Приложение 3. Заявление о проведении заседания врачебной комиссии, с целью установления факта наличия или отсутствия антител к вирусу SARS-CoV-2

Приложение 3
к Приказу Министерства здравоохранения
Камчатского края
от 22.11.2021 N 21-898

Главному врачу________________________

(название учреждения)

______________________________________

______________________________________

(Ф.И.О главврача)

От____________________________________

(Ф.И.О пациента)

проживающего/ей по адресу:____________

______________________________________

______________________________________

Телефон:______________________________

E-mail: ______________________________

Заявление

Прошу Вас, провести заседание врачебной комиссии, с целью установления факта наличия или отсутствия антител к вирусу SARS-CoV-2. Решение врачебной комиссии прошу оформить в виде справки в соответствии с Приложением 2 к Приказу Министерства здравоохранения Камчатского края от ____________N_____________

Дата сдачи анализа крови "_______" ____________20___ г.

Копии СНИЛС и полиса ОМС прилагаю.

"__"_____________20__ г. __________ /__________________

(подпись и Ф.И.О пациента)