Приложение N 3. Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты на приобретение комплекта детской одежды и (или) обуви на детей из многодетных семей, обучающихся в общеобразовательных организациях

Приложение N 3
к Административному регламенту

                               Заявление

   о предоставлении ежегодной денежной выплаты на приобретение

        комплекта детской одежды и (или) обуви на детей из

       многодетных семей, обучающихся в общеобразовательных

                              организациях

     Начальнику управления социальной защиты населения по

_________________________________________________________________________

                         (город, округ, район)

от ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя)

________________________ серия ____ номер ________ дата выдачи __________

      (документ,

удостоверяющий личность)

кем выдан __________________________________________

Адрес жительства (пребывания) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер пенсионного страхового свидетельства ______________________________

Номер телефона __________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

     1.  Прошу  предоставить  ежегодную  денежную выплату на приобретение

комплекта  детской  одежды  и  (или) обуви на детей из многодетных семей,

обучающихся в общеобразовательных организациях, на ребенка (детей):

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения, СНИЛС	Находится на полном государственном обеспечении (да/нет)	Реквизиты актовой записи о рождении	Адрес регистрации места жительства (пребывания)	Чем подтверждается адрес регистрации места жительства (пребывания) <*>
1

     <*>  регистрация  по  месту  жительства  (пребывания), решение суда,

договор найма и др.

     2. Дополнительная информация:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.  Подтверждаю, что мне известно, что представление заведомо ложных

и  (или)  недостоверных  сведений,  а  также умолчание о фактах, влекущих

прекращение  выплат,  совершенное  при  получении  пособий,  компенсаций,

субсидий    и    иных  социальных  выплат,  является  в  соответствии  со

статьей 159.2    Уголовного    кодекса    Российской  Федерации  уголовно

наказуемым деянием.

______________________

 (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________ 3. ________________________________

2.___________________________________ 4. ________________________________

Дата подачи заявления ________________________ Подпись __________________

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Регистрационный номер заявления ________ Дата приема заявления __________

Подпись специалиста __________________

_________________________________________________________________________

                            Расписка-уведомление

Регистрационный номер заявления ________ Дата приема заявления __________

Подпись специалиста _________________