Приложение N 5. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Административному регламенту

                                  В ГКУ АО - УСЗН _______________________

                                  _______________________________________

                                  от ___________________________________,

                                  номер контактного телефона

                                  _______________________________________

                             Заявление

           о согласии на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

Проживающий (ая) по адресу:

Документ, удостоверяющий личность: ________________ серия ___ номер _____

                                   (вид документа)

Выдан __________________________________________ Дата выдачи ____________

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие Оператору обработки

персональных данных  -  Государственному  казенному  учреждению  Амурской

области - управлению социальной защиты населения по _____________________

_______________, расположенному по адресу: ______________________________

_________________________________________________________________________

на  обработку  (любое  действие (операцию)  или   совокупность   действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение) следующих персональных данных:

     Цель обработки персональных данных:

предоставление __________________________________________________________

                      (указать наименование государственной услуги)

     В  рамках  данного  согласия  даю  разрешение  на передачу следующих

персональных данных:

     фамилия,  имя, отчество (при наличии), гражданство, год, месяц, дата

и  место  рождения,  адрес  места  жительства  (пребывания),  пол,  номер

телефона,    реквизиты    удостоверения  личности,  реквизиты  документа,

подтверждающего  право  на  льготу,  реквизиты документа, подтверждающего

правовые  основания  владения  и пользования жилым помещением, сведения о

трудоустройстве,    стаж,    семейное  положение,  социальное  положение,

имущественное  положение,  ИНН,  СНИЛС,  степень  родства,  состав семьи,

лицевой    счет   потребителя  жилищно-коммунальных  услуг,  наименование

льготной  категории,  сведения о доходах моих и членов моей семьи, способ

выплаты, выплатная информация.

     Подтверждаю  свое  согласие  на  направление  Оператором  запросов в

органы,    организации   в  целях  получения  сведений,  необходимых  для

предоставления

________________________________________________________________________,

                  (указать наименование государственной услуги)

      Я ознакомлен(а) с тем, что:

      1) согласие действует на период предоставления ____________________

________________________________________________________________________;

                 (указать наименование государственной услуги)

     2)  согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     3)  в  случае  отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных

Оператор  вправе  продолжить  обработку  персональных данных без согласия

при  наличии  оснований,  указанных  в  пунктах 2 - 11  части 1 статьи 6,

части 2  статьи 10  и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных";

     4)    после    прекращения   предоставления  государственной  услуги

персональные  данные  хранятся  у  Оператора  в  течение  срока  хранения

документов, предусмотренных законодательством Российской Федерации;

     5)  персональные  данные,  предоставляемые  в отношении третьих лиц,

будут    обрабатываться    только  в  целях  осуществления  и  выполнения

Оператором    полномочий    и    обязанностей,    возложенных    на  него

законодательством Российской Федерации, Амурской области.

_________________________ ________________ ______________________________

          Дата                подпись                 расшифровка

Дата начала обработки персональных данных _______________________________

                                               (число, месяц, год)

Специалист ________________/____________________________________

              (подпись)              (расшифровка подписи)