Приложение N 7. Заявление о внесении изменений в справку, удостоверяющую статус многодетной семьи

Приложение N 7
к Административному регламенту

                                  Заявление

                    о внесении изменений в справку,

                  удостоверяющую статус многодетной семьи

      Начальнику управления социальной защиты населения по

_________________________________________________________________________

                               (город, округ, район)

от ______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя)

_________________________ серия ____ номер ________ дата выдачи _________

          (документ,

удостоверяющий личность)

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес жительства (пребывания) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер пенсионного страхового свидетельства ______________________________

Номер телефона___________________________________________________________

     Прошу внести изменения в справку, удостоверяющую статус  многодетной

семьи от _____________ N ______________, в связи с необходимостью:

/--\

|  | Продления срока действия в случае его истечения

\--/ при сохранении статуса многодетной семьи

Основание для продления:_________________________________________________

Сведения о документе,

подтверждающем основание продления: _____________________________________

/--\ внесения записи об очередном ребенке (детях), рожденных

|  | (усыновленных, удочеренных, принятых под опеку (попечительство) в

\--/ семье, при условии сохранения статуса многодетной семьи

     1. Сведения о детях, входящих в состав семьи:

(в разделе указываются дети, запись о которых необходимо внести в ранее

выданную справку, удостоверяющую статус многодетной семьи)

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения, СНИЛС	Степень родства и сведения о документе, подтверждающем степень родства <**>	Льготный статус при наличии	Адрес регистрации места жительства (пребывания)	Чем подтверждается адрес регистрации места жительства (пребывания) <*>

     <*>  регистрация  по  месту  жительства  (пребывания), решение суда,

договор найма и др.

     <**>  За  исключением  случаев  регистрации акта рождения ребенка за

пределами  Российской  Федерации.  В данном случае заявитель представляет

оригинал документа или его копию.

     2. Сведения о втором родителе:

(раздел заполняется в случае если ребенок рожден не в последнем браке)

ФИО ребенка	Сведения о втором родителе <***>	Реквизиты документа, подтверждающего событие

     <***>  в  графе  "Сведения  о  втором  родителе" указывается один из

критериев:

     1. Брак со вторым родителем расторгнут

     2. Сведения об отце ребенка внесены со слов матери

     3. Второй родитель ребенка умер

     4.  Второй  родитель  ребенка  признан  безвестно  отсутствующим или

объявлен умершим

     3. Дополнительная информация: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Уведомлен (а) о необходимости:

     а)    обращения    за   предоставлением  мер  социальной  поддержки,

предусмотренных для многодетных семей;

     б) получения справки, удостоверяющей статус многодетной семьи;

     5.  Уведомлен  (а)  о  запрете  представления в органы, организации,

учреждения  недействительной  справки,  удостоверяющей статус многодетной

семьи,    срок  действия  которой  досрочно  прекращен  в  связи  утратой

многодетной семьей права на получение мер социальной поддержки

     6.  Обязуюсь  извещать  управление  социальной  защиты  населения по

месту  жительства  (пребывания)  о  наступлении обстоятельства, влекущего

утрату   статуса  многодетной  семьи  до  наступления  срока  прекращения

действия  справки,  удостоверяющей  статус многодетной семьи (прекращения

совместного  проживания  с  детьми  (ребенком),  изменение состава семьи,

выезд   семьи  на  постоянное  место  жительства  за  пределы  территории

обслуживания  ГКУ-УСЗН,  лишение  (ограничение)  прав  в отношении детей,

поступление  ребенка  на  полное государственное обеспечение, прекращение

осуществления  воспитания  детей  и  т.п.), не позднее 10 дней со дня его

наступления.

_________________________

   (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________ 5. ________________________________

2.___________________________________ 6. ________________________________

3.___________________________________ 7. ________________________________

4. __________________________________ 8. ________________________________

Дата подачи заявления ________________ Подпись __________________

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Регистрационный номер заявления ________ Дата приема заявления __________

Подпись специалиста ______________

_________________________________________________________________________

                                Расписка-уведомление

Регистрационный номер заявления ________ Дата приема заявления __________

Подпись специалиста ________________