Приложение N 3. Справка, удостоверяющая статус многодетной семьи

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                 СПРАВКА

               N <*> _________ серия <**> МС- _______

      Выдана ____________________________________________________________

                         (наименование ГКУ-УСЗН)

кому: ___________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

______________________ серия _____ номер _________ дата выдачи __________

       (документ,

удостоверяющий личность)

кем выдан _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в том, что ее (его) семья в соответствии с Законом  Амурской  области  от

19.01.2005 N 408-ОЗ "О  мерах  социальной  поддержки  многодетных  семей"

является многодетной

     В состав многодетной семьи входят:

1. ______________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя и членов

                            многодетной семьи)

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

Дата выдачи ____________________ Действительна по _______________________

Руководитель (заместитель

руководителя) ГКУ-УСЗН _________________ _______________________

                          (подпись)               (ФИО)

М.П.