Приложение N 4. Заявление об установлении статуса многодетной семьи (выдаче, продлении действия и замене справки, удостоверяющей статус многодетной семьи)

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                    Заявление

              об установлении статуса многодетной семьи (выдаче,

          продлении действия и замене справки, удостоверяющей статус

                               многодетной семьи)

      Начальнику управления социальной защиты населения по

_________________________________________________________________________

                            (город, округ, район)

от ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя)

________________________ серия ____ номер _______ дата выдачи ___________

     (документ,

удостоверяющий личность)

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес жительства (пребывания) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер пенсионного страхового свидетельства ______________________________

Номер телефона __________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

    1. Сведения о браке по состоянию на дату обращения за государственной

услугой:

	ФИО, дата рождения, СНИЛС супруга (и)	Адрес регистрации (пребывания) супруга (и) и чем подтверждается место жительства (пребывания) супруга(и) <*>	Реквизиты документа, удостоверяющего личность супруга (и)	Реквизиты документа, подтверждающего регистрацию/ расторжение брака
Состою в зарегистрированном браке /-\ \-/
/-\ Брак расторгнут\-/
Не состою в зарегистрированном браке /-\ \-/

     <*>  регистрация  по  месту  жительства  (пребывания), решение суда,

договор найма и др.

     2. Сведения о детях, входящих в состав моей многодетной семьи:

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения, СНИЛС	Находится на полном государственном обеспечении (да/нет)	Степень родства и сведения о документе, подтверждающем степень родства <**>	Льготный статус при наличии	Адрес регистрации места жительства (пребывания)	Чем подтверждается адрес регистрации места жительства (пребывания) <*>
1

     <*>  регистрация  по  месту  жительства  (пребывания), решение суда,

договор найма и др

     <**>  За  исключением  случаев  регистрации акта рождения ребенка за

пределами  Российской  Федерации.  В данном случае заявитель представляет

оригинал документа или его копию.

     3. Сведения о втором родителе:

     Раздел заполняется в случае если ребенок рожден не в последнем браке

ФИО ребенка	Сведения о втором родителе <***>	Реквизиты документа, подтверждающего событие

     <***> в графе  "Сведения о  втором  родителе"  указывается  один  из

критериев:

     1. Брак со вторым родителем расторгнут

     2. Сведения об отце ребенка внесены со слов матери

     3. Второй родитель ребенка умер

     4.  Второй  родитель  ребенка  признан  безвестно  отсутствующим или

объявлен умершим

     4. Прошу:

/--\ Установить статус многодетной семьи и

|  | выдать справку, удостоверяющую статус многодетной семьи

\--/

/--\ Продлить действие / заменить справку,

|  | удостоверяющую статус многодетной семьи от ________________ N ______

\--/ в связи с:

Наименование обстоятельства (нужное подчеркнуть)	Реквизиты документа, подтверждающего наступление обстоятельства, в связи с которым необходимо продлить действие/заменить справку удостоверяющую статус многодетной семьи
утрата (порча, кража) ранее выданной справки, удостоверяющей статус многодетной семьи
изменение ФИО члена многодетной семьи: _________________________________________ _________________________________________
заключение (расторжение) брака при сохранении статуса многодетной семьи
смерть одного или нескольких членов многодетной семьи, при сохранении статуса многодетной семьи: ________________________________________ ________________________________________
признание умершим или безвестно отсутствующим одного или нескольких членов многодетной семьи при сохранении статуса многодетной семьи: ________________________________________ ________________________________________
поступление ребенка на полное государственное обеспечение: ________________________________________ ________________________________________

      5. Дополнительная информация: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Уведомлен (а) о необходимости:

     а)    обращения    за   предоставлением  мер  социальной  поддержки,

предусмотренных для многодетных семей;

     б) получения справки, удостоверяющей статус многодетной семьи.

     7.  Уведомлен  (а)  о  запрете  представления в органы, организации,

учреждения  недействительной  справки,  удостоверяющей статус многодетной

семьи,    срок  действия  которой  досрочно  прекращен  в  связи  утратой

многодетной семьей права на получение мер социальной поддержки.

     8.  Обязуюсь  извещать  управление  социальной  защиты  населения по

месту  жительства  (пребывания)  о  наступлении обстоятельства, влекущего

утрату   статуса  многодетной  семьи  до  наступления  срока  прекращения

действия  справки,  удостоверяющей  статус многодетной семьи (прекращения

совместного  проживания  с  детьми  (ребенком),  изменение состава семьи,

выезд   семьи  на  постоянное  место  жительства  за  пределы  территории

обслуживания  ГКУ-УСЗН,  лишение  (ограничение)  прав  в отношении детей,

поступление  ребенка  на  полное государственное обеспечение, прекращение

осуществления  воспитания  детей  и  т.п.), не позднее 10 дней со дня его

наступления.

_______________________

  (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________ 5. ________________________________

2.___________________________________ 6. ________________________________

3.___________________________________ 7. ________________________________

4. __________________________________ 8. ________________________________

Дата подачи заявления ________________________ Подпись __________________

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Регистрационный номер заявления ________ Дата приема заявления __________

Подпись специалиста _________________________

_________________________________________________________________________

                            Расписка-уведомление

Регистрационный номер заявления ________ Дата приема заявления __________

Подпись специалиста _________________