Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Администрации городского округа
город Рыбинск Ярославской области
от 28.02.2022 N 507

В Департамент архитектуры и градостроительства

Администрации городского округа город Рыбинск

_____________________________________________

(для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при

наличии), дата рождения, паспортные данные, серия,

номер, кем и когда выдан, адрес регистрации по месту

жительства; для юридических лиц - полное наименование,

организационно-правовая форма, наименование,

должность и фамилия, имя, отчество (при наличии)

руководителя, почтовый и (или) юридический адрес,

ИНН)

_______________________________________________

_______________________________________________

(контактный телефон, адрес электронной почты

(при наличии), почтовый адрес для направления

результата услуги) в лице (в случае представительства) ________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование и

реквизиты документа, на основании которого он действует)

Заявление

об оставлении запроса о предоставлении муниципальной услуги без рассмотрения

Прошу оставить мой запрос о предоставлении муниципальной услуги без рассмотрения ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается причина необходимости оставления запроса предоставлении муниципальной услуги без рассмотрения).

Приложение:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление и изменение), использование, в том числе передачу, обезличивание, уничтожение) моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, дату рождения, паспортные данные, адрес проживания, контактный телефон, с целью принятия решения по моему заявлению.

"___" __________ 20___ г. ____________ _________________________________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи заявителя)