Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Администрации городского округа
город Рыбинск Ярославской области
от 28.02.2022 N 507

В Департамент архитектуры и градостроительства

Администрации городского округа город Рыбинск

от __________________________________________________

__________________________________________________

(для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при

наличии), дата рождения, паспортные данные, серия,

номер, кем и когда выдан, адрес регистрации по месту

жительства; для юридических лиц - полное наименование,

организационно-правовая форма, наименование,

должность и фамилия, имя, отчество (при наличии)

руководителя, почтовый и (или) юридический адрес,

ИНН)

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

(контактный телефон, адрес электронной почты

(при наличии), почтовый адрес для направления

результата услуги) в лице (в случае представительства) _________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование и

реквизиты документа, на основании которого он действует)

Заявление

об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных по результатам предоставления муниципальной услуги документах

Прошу исправить допущенные опечатки (ошибки) в __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Приложение:

N п/п	Наименование документа	Количество листов

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление и изменение), использование, в том числе передачу, обезличивание, уничтожение) моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, дату рождения, паспортные данные, адрес проживания, контактный телефон, с целью принятия решения по моему заявлению.

Результат рассмотрения заявления прошу

____________________________________________________________________________________

(выдать лично в ОМС, отправить по почте, по электронной почте)

"___" __________ 20___ г. ____________ _________________________________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

"___" __________ 20___ г. Вх. N ____________

Документы принял ____________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

"___" __________ 20___ г. ____________ _________________________________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)