Приложение N 5. Анкета - заявление для получения архивной справки об обучении, возврате подлинного документа по документам МКУ "Городской архив" г. Магнитогорска

Приложение N 5
к Административному регламенту
от 2 марта 2022 г. N 2238-П

                           Анкета - заявление

для получения архивной справки об обучении, возврате подлинного документа

          по документам МКУ "Городской архив" г. Магнитогорска

Фамилия, имя, отчество запрашивающего лица (по паспорту, имя и отчество в именительном падеже)
Фамилия, имя, отчество, год рождения лица, о котором запрашивается архивная справка в период его (её) работы (указываются все фамилии за интересующий период и даты смены фамилии)
Почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты
Способ получения ответа (нужное подчеркнуть)		по почте, лично, по доверенности
Цель запроса		для назначения пенсии, получения компенсаций, льгот (выплат), для личного архива
I. Название учебного заведения:
II. С какого курса отчислен:
III. В каком году предоставлялся академический отпуск:
Дополнительные документы:

     В соответствии   со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных    данных"    принимаю условия "Соглашения на   обработку

персональных данных" и даю   согласие на автоматизированную   обработку и

хранение моих персональных данных, указанных в запросе, в  документальной

и электронной   форме   с     целью предоставления муниципальной   услуги

"Информационное обеспечение юридических и физических лиц в соответствии с

их   обращениями (запросами), предоставление архивных справок,   архивных

выписок и копий архивных документов".

     Настоящее   согласие   действует со дня его подписания   до   утраты

правовых    оснований   в   соответствии с законодательством   Российской

Федерации.

Подпись заявителя ___________________ ___________________________________

                                           (Фамилия, имя, отчество)