Приложение. Заявление о согласовании проекта внешнего вида некапитального строения, сооружения

Приложение
к Порядку
согласования проекта
внешнего вида
некапитального строения,
сооружения на территории
муниципального образования
"Город Обнинск"

                                      Главе Администрации города Обнинска

                                      от ________________________________

                                       (наименование/ Ф. И. О. заявителя,

                                                его представителя)

                                      ___________________________________

                               Заявление

        о согласовании проекта внешнего вида некапитального

                         строения, сооружения

     Прошу согласовать проект внешнего вида _____________________________

                                      (тип и специализация некапитального

                                                 строения, сооружения)

_________________________________________________________________________

планируемого  к  размещению  на  земельном  участке  (место  размещения):

_________________________________________________________________________

     К  заявлению  прилагаются  следующие   документы  (проект  (проекты)

внешнего вида некапитального строения, сооружения; информация;  сведения;

иные данные):

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________.

     Способ получения письма о согласовании либо об отказе в согласовании

проекта внешнего вида некапитального строения, сооружения:

     - непосредственно при обращении в Администрацию города Обнинска;

     - по почтовому адресу: ____________________________________________;

     - по электронной почте:____________________________________________.

     Даю  согласие  на обработку своих  персональных данных Администрации

города  Обнинска в  соответствии  со статьей  9  Федерального  закона  "О

персональных данных"  на  автоматизированную,  а также  без использования

средств  автоматизации  в  целях   предоставления   согласования  проекта

внешнего вида некапитального строения, сооружения, а именно на совершение

действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи  3  Федерального закона "О

персональных  данных".  Настоящее  согласие дается на период до истечения

сроков  хранения  соответствующей  информации  или документов, содержащих

указанную  информацию,  определяемых в  соответствии  с законодательством

Российской Федерации.

     Дата __________________

     Подпись ____________________________________________________________

                                (расшифровка подписи)