Приложение 1. Акт осмотра здания (сооружения) на территории Миасского городского округа

Приложение 1
к Порядку проведения осмотра зданий,
сооружений на предмет их технического состояния
и надлежащего технического обслуживания,
выдачи рекомендаций о мерах по устранению
выявленных нарушений на территории
Миасского городского округа

                            Акт N ____________

  осмотра здания (сооружения) на территории Миасского городского округа

"___" ________________ 20__ г .

в   соответствии   со статьей 55.24 Градостроительного кодекса Российской

Федерации и  на основании распоряжения Администрации Миасского городского

округа

от "___" _______________ 20__ года N 

"___" __________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование распоряжения)

при участии _____________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, должность (специальность) лиц, участвующих

                           в осмотре здания (сооружения)

_________________________________________________________________________

реквизиты документов, удостоверяющих личность и полномочия (квалификацию)

в присутствии ___________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество лица, ответственного за эксплуатацию здания

                                  (сооружения),

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество физического лица (представителя юридического лица)

                 - правообладателя здания(сооружения),

_________________________________________________________________________

       реквизиты документов, удостоверяющих личность и полномочия,

_________________________________________________________________________

    фамилия, имя, отчество, должность иных лиц, участвующих в осмотре)

провел(и) осмотр здания (сооружения)

_________________________________________________________________________

              (наименование и назначение здания (сооружения))

расположенного по адресу ________________________________________________

Осмотром установлено следующее:

_________________________________________________________________________

   (описание результатов осмотра здания (сооружения), включая описание

                     основания здания (сооружения)

_________________________________________________________________________

   строительных конструкций, сетей инженерно-технического обеспечения их

                  элементов, и выявленных в результате

_________________________________________________________________________

     осмотра нарушений, влияющих на безопасность здания (сооружения)

_________________________________________________________________________

 при отсутствии нарушений, влияющих на безопасность здания (сооружения),

                  указывается "нарушений не выявлено")

К акту осмотра здания (сооружения) прилагаются

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Участники осмотра здания (сооружения)

___________________________   _____________   ___________________________

(должность (специальность))     (подпись)         (фамилия, инициалы)

___________________________   _____________   ___________________________

(должность (специальность))     (подпись)         (фамилия, инициалы)

___________________________   _____________   ___________________________

(должность (специальность))     (подпись)         (фамилия, инициалы)

Присутствующие при осмотре здания (сооружения)

________________________   _______________   ____________________________

       (должность)             (подпись)         (фамилия, инициалы)

Акт осмотра здания (сооружения) подписать отказался

_________________________________________________________________________

  (делается отметка должностным лицом (лицами), составившим акт осмотра

                          здания (сооружения),

_________________________________________________________________________

  в случае отказа от подписи лица, присутствовавшего при осмотре здания

                             (сооружения))

Акт осмотра здания (сооружения) составил(и)

________________________   _______________   ____________________________

       (должность)            (подпись)          (фамилия, инициалы)