Приложение

К постановлению
администрации городского округа
Верхняя Пышма
от 1 марта 2022 г. N 170

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в общеобразовательное
учреждение городского округа
Верхняя Пышма"

  Форма заявления о приеме на обучение в общеобразовательное учреждение

                 Директору (руководителю) _______________________________

                                              наименование учреждения)

                 ________________________________________________________

                                   (ФИО руководителя)

                 родителя (законного представителя) ребенка/ поступающего

                 (нужное подчеркнуть)

                 ________________________________________________________

                         фамилия, имя, отчество (при наличии)

                 ________________________________________________________

                 адрес места жительства и (или) адрес места пребывания:

                 ________________________________________________________

                 ________________________________________________________

                 номер (а) телефона _____________________________________

                 адрес электронной почты ________________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять моего ребенка (меня) _________________________________

                                               (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

    фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка или поступающего

дата рождения ребенка или поступающего: _________________________________

адрес   места  жительства  и (или)   адрес  места  пребывания ребенка или

поступающего:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

адрес (а) электронной почты _____________________________________________

номер (а) телефона (ов) (при наличии) ___________________________________

в ____________________ класс ____________________________________________

                                           наименование учреждения

Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:

Мать: ___________________________________________________________________

                     фамилия, имя, отчество (при наличии)

адрес места жительства и (или) адрес места пребывания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес (а) электронной почты _____________________________________________

номер (а) телефона (ов) (при наличии) ___________________________________

Отец: ___________________________________________________________________

                    фамилия, имя, отчество (при наличии)

адрес места жительства и (или) адрес места пребывания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес (а) электронной почты _____________________________________________

номер (а) телефона (ов) (при наличии) ___________________________________

Законные представители:

1. ______________________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество (при наличии)

адрес места жительства и (или) адрес места пребывания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес (а) электронной почты _____________________________________________

номер (а) телефона (ов) (при наличии) ___________________________________

2. ______________________________________________________________________

               фамилия, имя, отчество (при наличии)

адрес места жительства и (или) адрес места пребывания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес (а) электронной почты _____________________________________________

номер (а) телефона (ов) (при наличии) ___________________________________

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка

     имеет  право внеочередного предоставления мест в общеобразовательных

учреждениях, имеющих интернат

     имеет  право  первоочередного  предоставления  мест  в муниципальных

общеобразовательных учреждениях

     имеет  право преимущественного приема на обучение по образовательным

программам      начального    общего    образования    в    муниципальное

общеобразовательное  учреждение,  в  котором  обучаются его полнородные и

неполнородные брат и (или) сестра

_________________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка или поступающего

     имеет  потребность  в  обучении  по  адаптированной  образовательной

программе   и  (или)  в  создании  специальных  условий  для  организации

обучения    и   воспитания  обучающегося  с  ограниченными  возможностями

здоровья  в  соответствии  с  заключением психолого-медико-педагогической

комиссии  (при  наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с

индивидуальной программой реабилитации

Я, родитель (законный представитель) ребенка ____________________________

        (нужное подчеркнуть) фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка

________________________________________________________________________,

 фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)

                        ребенка

даю  свое  согласие на обучение ребенка по адаптированной образовательной

программе   (в   случае  необходимости обучения ребенка по адаптированной

образовательной    программе).    Копию    заключения   психолого-медико-

педагогической комиссии от "____" __________ 20___ N _______ прилагаю.

_________________ (подпись) / _________________ (Ф.И.О.)

     Я, ________________________________________________________________,

                 фамилия, имя, отчество (при наличии) поступающего

достигший  возраста  восемнадцати  лет, даю свое согласие на обучение  по

адаптированной образовательной программе (в случае необходимости обучения

указанного   поступающего по адаптированной образовательной программе).

Копию заключения психолого-медико-педагогической комиссии от "____" _____

______________ 20___ N _______ прилагаю.

_________________ (подпись) / _________________ (Ф.И.О.)

     Язык образования _______________________________ (в случае получения

образования  на родном языке из числа языков народов Российской Федерации

или на иностранном языке).

     Родной язык из числа языков народов Российской Федерации ___________

_________________ (в случае реализации права на изучение родного языка из

числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как

родного языка).

     Государственный язык республики Российской Федерации _______________

____ (в случае предоставления общеобразовательным учреждением возможности

изучения государственного языка республики Российской Федерации).

     С уставом ___________________ "____________________", с лицензией на

осуществление   образовательной   деятельности,   со   свидетельством   о

государственной   аккредитации,   с  общеобразовательными программами   и

другими   документами,    регламентирующими   организацию и осуществление

образовательной  деятельности, права и обязанности обучающихся, заявитель

ознакомлен _________________ (подпись) / _________________ (Ф.И.О.)

     Я, ________________________________________________________________,

 фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)

                        ребенка или поступающего

даю  свое   согласие  на  обработку  персональных данных в соответствии с

требованиями законодательства Российской Федерации в области персональных

данных _________________ (подпись) / _________________ (Ф.И.О.)

     При  подаче настоящего заявления родителем (законным представителем)

ребенка или поступающим представлены следующие документы:

     -    документ,    удостоверяющий    личность    родителя  (законного

представителя) ребенка или поступающего;

     -  свидетельство  о  рождении  ребенка  или документ, подтверждающий

родство заявителя;

     -  свидетельство  о  рождении  полнородных  и  неполнородных брата и

(или)  сестры  (в  случае использования права преимущественного приема на

обучение  по  образовательным  программам  начального  общего образования

ребенка    в  муниципальное  общеобразовательное  учреждение,  в  котором

обучаются его полнородные и неполнородные брат и (или) сестра);

     -  документ,  подтверждающий  установление  опеки или попечительства

(при необходимости);

     -    документ  о  регистрации  ребенка  или  поступающего  по  месту

жительства  или  по  месту  пребывания  на  закрепленной  территории  или

справка    о  приеме  документов  для  оформления  регистрации  по  месту

жительства  (в  случае  приема  на  обучение  ребенка  или  поступающего,

проживающего на закрепленной территории);

     -  документы,  подтверждающие  право  внеочередного, первоочередного

приема   на  обучение  по  основным  общеобразовательным  программам  или

преимущественного   приема  на  обучение  по  образовательным  программам

основного   общего  и  среднего  общего  образования,  интегрированным  с

дополнительными  общеразвивающими  программами, имеющими целью подготовку

несовершеннолетних  граждан  к военной или иной государственной службе, в

том числе к государственной службе российского казачества;

     - заключение психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии);

     -  аттестат  об основном общем образовании, выданный в установленном

порядке  (при  приеме  на обучение по образовательным программам среднего

общего образования);

     -  документ,  подтверждающий  родство заявителя (ей) (или законность

представления  прав ребенка), и документ, подтверждающий право ребенка на

пребывание  в Российской Федерации (дополнительно предъявляются родителем

(законным    представителем)    ребенка,   который  является  иностранным

гражданином  или  лицом без гражданства). Иностранные граждане и лица без

гражданства  все  документы  представляют  на  русском языке или вместе с

заверенным в установленном порядке переводом на русский язык.

     Другие  документы,  представленные по усмотрению родителей (законных

представителей) ребенка или поступающего:

1. _______________________________________ на ___ л. в ___ экз.

2. _______________________________________ на ___ л. в ___ экз.

3. _______________________________________ на ___ л. в ___ экз.

4. _______________________________________ на ___ л. в ___ экз.

5. _______________________________________ на ___ л. в ___ экз.

Прошу информировать меня о ходе предоставления услуги

по электронной почте

по телефону

"___"____________ 20____ г.

_________________ (подпись) / _________________ (Ф.И.О.)