Приложение N 12. Акт проведения обязательного профилактического визита

Приложение N 12
к приказу министерства
социальной защиты населения
Амурской области
от 09.12.2021 N 819

                               Акт N ______

       проведения обязательного профилактического визита <*>

_________________________                         _______________________

     (дата составления)                             (место составления)

     По адресу (адресам): _______________________________________________

                                (место проведения обязательного

                                    профилактического визита)

на основании задания на проведение обязательных профилактических  визитов

от "__"_________ 20__ г. N ___ был проведен обязательный профилактический

визит в отношении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

       (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения обязательного профилактического визита:

"__"__________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

Продолжительность _______.

"__"__________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

Продолжительность _______.

      (заполняется в случае проведения обязательного профилактического

       визита в филиалах, представительствах, обособленных структурных

     подразделениях юридического лица или при осуществлении деятельности

           индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

     Общая продолжительность обязательного профилактического визита:

1 рабочий день.

    Акт составлен: министерством  социальной  защиты  населения  Амурской

области.

    Лицо, проводившее обязательный профилактический визит:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

    должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) обязательный

                             профилактический визит)

    При проведении обязательного профилактического визита присутствовали:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

     руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

   уполномоченного представителя юридического лица, присутствовавших

          при проведении обязательного профилактического визита)

    В ходе проведения обязательного профилактического визита установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (заполняется в случае, если при проведении профилактического

       визита установлено, что объекты контроля представляют явную

       непосредственную угрозу причинения вреда (ущерба) охраняемым

            законом ценностям или такой вред (ущерб) причинен)

     Прилагаемые к акту документы: ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Подпись лица (лиц), проводивших

обязательный профилактический визит: ____________________________________

                                     ____________________________________

     С актом проведения обязательного профилактического визита ознакомлен

(а), экземпляр акта со всеми приложениями получил(а): ___________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

       руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

    представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

                                              "__" ______________ 20__ г.

                                              ___________________________

                                                        (подпись)

Пометка об отказе ознакомления

с актом обязательного

профилактического визита:           _____________________________________

                                       (подпись должностного лица (лиц),

                                           проводивших обязательный

                                           профилактический визит)

_____________________________

<*> Оформляется на бланке министерства социальной защиты населения Амурской области.