Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства
социальной защиты населения
Амурской области
от 09.12.2021 г. N 820

        Образец заявления об оказании адресной социальной помощи        

Начальнику ГКУ УСЗН по

_________________________________________________________________________

                              (город, район)

от ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)

СНИЛС _______________________________

проживающего (ей) _______________________________________________________

                      (указать адрес проживания, контактный телефон)

___________________________________ серия ___________ номер _____________

(документ, удостоверяющий личность)

кем выдан, дата выдачи __________________________________________________

Гражданство _____________________________

Адрес электронной почты ____________________________

                                Заявление                                

     Прошу  оказать  мне  (моей семье)  адресную социальную помощь в виде

                                                           /------------\

единовременной денежной выплаты                            |            |

                                                           |------------|

натуральной помощи                                         |            |

                                                           \------------/

на ______________________________________________________________________

             (указать назначение адресной социальной помощи)

Выплату прошу произвести:

                                                           /------------\

через почтовое отделение                                   |            |

                                                           |------------|

через банк                                                 |            |

                                                           \------------/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (указать реквизиты почтового отделения,

                   банковские реквизиты, номер счета)

Состав семьи _____ чел.

Статус члена семьи	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	СНИЛС	Вид дохода *	Размер дохода, руб.

<*> Перечень имущества,              ____________________________________

принадлежащего семье (одиноко        ____________________________________

проживающему гражданину) на праве    ____________________________________

собственности, с указанием даты и    ____________________________________

номера правоустанавливающего         ____________________________________

документа (договоры купли-продажи,   ____________________________________

мены, дарения)                       ____________________________________

Доходы от использования указанного имущества (руб.) _____________________

Указать причины низкого дохода __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Об ответственности за достоверность

представленных сведений

предупрежден (а)                     ____________________________________

Подтверждаю свое согласие на

обработку указанных в настоящем

заявлении персональных данных        ____________________________________

К заявлению прилагаю документы

1. _______________________________________

2. _______________________________________

3. _______________________________________

4. _______________________________________

5. _______________________________________

Дата ___________________                          Подпись _______________

Дата приема заявления                       Фамилия, имя, отчество

_____________________                       специалиста, принявшего

                                            заявление ___________________

_________________________________________________________________________

                      (Отрывной талон к заявлению)

Дата приема заявления ____________________

Порядковый номер в журнале регистрации обращений граждан ________________

Перечень документов, принятых с заявлением

1. _______________________________________

2. _______________________________________

3. _______________________________________

4. _______________________________________

5. _______________________________________

Отметка о наличии/отсутствии        _____________________________________

необходимых документов              _____________________________________

                                    _____________________________________

Фамилия, имя, отчество

специалиста, принявшего

заявление           _______________              Подпись ________________