Приложение 3. Решение о проведении профилактического визита

Приложение 3
к приказу от 20.12.2021 N 49-од

                                 [ГЕРБ]

          ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЖИЛИЩНАЯ ИНСПЕКЦИЯ АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ

675000, г. Благовещенск, ул. Загородная, д. 56, тел/Факс: (4162) 77-00-01.

    E-mail: gilinspekcia@gzi.amurobl.ru, сайт: https://gzhi.amurobl.ru

                                Решение

                о проведении профилактического визита

                от "__"______________ 20__ г. N ______

1. Решение принято ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается наименование должности, фамилия, имя, отчество

   руководителя (заместителя руководителя) контрольного (надзорного)

  органа или иного должностного лица контрольного (надзорного) органа,

          уполномоченного в соответствии с положением о виде

      государственного контроля (надзора) на принятие решения о

                    проведении профилактического визита)

2. Решение принято на основании _________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается основание проведения профилактического визита,

         для проведения обязательного профилактического визита

     дополнительно указывается основание признания его обязательным)

_________________________________________________________________________

    (указывается фамилия, имя, отчество, должность должностного

   лица, которому поручается проведение профилактического визита)

поручаю провести "__"_________ 20__ г. профилактический визит в отношении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указываются сведения о контролируемом лице, подлежащем

  профилактическому визиту: наименование организации, фамилия, имя,

                отчество индивидуального предпринимателя)

В рамках осуществления __________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается вид государственного контроля (надзора))

Профилактический визит будет проводиться в форме ________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается форма: профилактическая беседа по месту осуществления

      деятельности контролируемого лица или профилактическая беседа

                      в форме виде-конференц-связи)

по адресу _______________________________________________________________

                (указывается адрес места осуществления деятельности

           контролируемого лица, по которому проводится профилактический

             визит (указывается только для профилактической беседы по

             месту осуществления деятельности контролируемого лица))

     В  рамках  профилактического  визита  сбор сведений, необходимых для

отнесения объектов контроля к категориям риска __________________________

                                                (требуется/ не требуется)

_____________________________ _________ _________________________________

(должность должностного лица) (подпись)       (фамилия, инициалы

                                               должностного лица)