Приложение 4. Акт профилактического визита

Приложение 4
к приказу от 20.12.2021 N 49-од

                                 [ГЕРБ]

          ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЖИЛИЩНАЯ ИНСПЕКЦИЯ АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ

675000, г. Благовещенск, ул. Загородная, д. 56, тел/Факс: (4162) 77-00-01.

    E-mail: gilinspekcia@gzi.amurobl.ru, сайт: https://gzhi.amurobl.ru

                                  Акт

                        профилактического визита

                  от "__"______________ 20__ г. N ______

_________________________________________________________________________

         фамилия, имя, отчество, должность должностного лица,

                    проводившего профилактический визит)

в соответствии с решением N ______ от "__"______________ 20__ г. в рамках

осуществления ___________________________________________________________

                    (указывается вид государственного контроля (надзора))

провел _____________________________________________ в отношении ________

         (указывается: профилактический визит или

              обязательный профилактический визит)

_________________________________________________________________________

    (указываются сведения о контролируемом лице, в отношении которого

                         проведен профилактический визит)

Дата проведения профилактического визита "__"____________ 20__ г.

Форма профилактического визита: _________________________________________

                                  (профилактическая беседа по месту

                               осуществления деятельности контролируемого

                                лица или профилактическая беседа в форме

                                            виде-конференц-связи)

Место проведения: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается адрес места осуществления деятельности контролируемого

       лица, по которому проводился профилактический визит (для

     профилактической беседы по месту осуществления деятельности

                             контролируемого лица))

В рамках профилактического визита:

1. Контролируемое лицо проинформировано:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать перечень предусмотренной частью 1 статьи 52 Федерального

      закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле

     (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации"

       информации, доведенной до сведения контролируемого лица)

2. Контролируемое лицо проконсультировано по вопросам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указывается перечень вопросов, по которым проведено

                   консультирование контролируемого лица)

3. Получены  следующие   сведения,  необходимые  для  отнесения  объектов

контроля к категориям  риска  (заполняется  при  наличии  соответствующей

отметки в решении о проведении профилактического визита _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Выявлено, что объекты  контроля  представляют  явную  непосредственную

угрозу причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям  или  такой

вред (ущерб) причинен:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указать соответствующие факты в случае выявления)

_____________________________ _________ _________________________________

(должность должностного лица,  (подпись)      (фамилия, инициалы

       составившего акт                       должностного лица)