Приложение 18. Протокол опроса

Приложение 18
к приказу от 20.12.2021 N 49-од

                                 [ГЕРБ]

          ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЖИЛИЩНАЯ ИНСПЕКЦИЯ АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ

675000, г. Благовещенск, ул. Загородная, д. 56, тел/Факс: (4162) 77-00-01.

    E-mail: gilinspekcia@gzi.amurobl.ru, сайт: https://gzhi.amurobl.ru

                              Протокол опроса

            от "__"________________ 20__ г. N ________

     Опрос начат "__"_____________ 20__ г., в ____ час. ____ мин.

     Опрос окончен "__"_____________ 20__ г., в ____ час. ____ мин.

     Опрос проведен в рамках ____________________________________________

                                (указывается вид контрольно-надзорного

                                             мероприятия)

на основании ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются реквизиты решения о проведении выездной проверки,

             инспекционного визита или задания на проведение

                         выездного обследования)

      Контрольное (надзорное) действие совершено в рамках осуществления

_________________________________________________________________________

     (указывается вид государственного контроля (надзора), ФИО,

            должность должностного лица, проводившего опрос)

по адресу _______________________________________________________________

                   (указывается адрес места проведения опроса)

     На основании статьи 78 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О

государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в  Российской

Федерации"

                                    ОПРОСИЛ:

1. Фамилия, имя, отчество контролируемого лица (представителя): _________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения: _______________________________________________________

3. Место рождения: ______________________________________________________

4. Адрес места регистрации и (или) жительства: __________________________

_________________________________________________________________________

5. Телефон: _____________________________________________________________

6. Иная информация: _____________________________________________________

        (наименование организации, должность, реквизиты доверенности

         или иного документа, определяющего полномочия представителя)

Контролируемое лицо ____________ ________________________________________

(представитель):      (подпись)           (фамилия, инициалы)

     Перед началом опроса контролируемому лицу (представителю) __________

разъяснено, что опрос проводится с целью  уточнения  информации,  имеющей

значение  для   проведения   оценки   соблюдения   контролируемым   лицом

обязательных требований.

     По существу контролируемое лицо (представитель) пояснил следующее:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (излагаются устные ответы контролируемого лица (представителя)

    по возможности дословно, а также поставленные перед ним вопросы;

        в случае возникновения вопросов у специалиста (эксперта)

     должностное лицо контрольного (надзорного) органа задает данные

     вопросы, фиксируя их в протоколе вместе с полученными ответами)

     Протокол прочитан __________________________________________________

                         (лично либо по просьбе контролируемого лица

                            (представителя) вслух должностным лицом

                                контрольно-надзорного органа)

    Замечания о дополнении и уточнении протокола опроса: ________________

_________________________________________________________________________

   (указывается наличие или отсутствие замечаний, содержание замечаний)

____________________________________ __________ _________________________

      (должность контролируемого      (подпись)     (фамилия, инициалы)

        лица, его представителя)

________________________________ _________ ______________________________

     (должность инспектора,      (подпись) (фамилия, инициалы инспектора)

      проводившего опрос)