Приложение N 1. Заявление о назначении выплаты, предоставляемой в 2022 году за одну нормативную смену, отдельным категориям медицинских работников, выполняющих специальные задачи по оказанию медицинской помощи (по участию в оказании медицинской помощи) по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19), в государственных учреждениях здравоохранения Тульской области

Приложение N 1
к Порядку
предоставления в 2022 году дополнительной
меры социальной поддержки отдельным
категориям медицинских работников, выполняющих
специальные задачи по оказанию медицинской помощи
(по участию в оказании медицинской помощи)
по диагностике и лечению новой коронавирусной
инфекции (COVID-19), в государственных учреждениях
здравоохранения Тульской области

ГУ ТО "Управление социальной защиты населения Тульской области" от_______________________________________ (фамилия, имя, отчество) Адрес регистрации________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации) Паспорт__________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) СНИЛС_______________________ Дата рождения:__________________________ (число, месяц, год) Место рождения_________________________ Номер контактного телефона________________

Заявление

Прошу назначить мне выплату, предоставляемую в 2022 году за одну нормативную смену, отдельным категориям медицинских работников, выполняющих специальные задачи по оказанию медицинской помощи (по участию в оказании медицинской помощи) по диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19), в государственных учреждениях здравоохранения Тульской области, с последующим ее перечислением в кредитную организацию

__________________________________________________________________________________.

(реквизиты кредитной организации, N лицевого счета)

Дата подачи заявления___________________

Подпись заявителя_________________

Заявление N __________ от (рег. N заявл.)

Принял _________________________

(дата, подпись специалиста)