Приложение 1

Приложение 1

к постановлению

администрации города

от 04.03.2022 г. N 179

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1

к Положению

о премии Главы города

молодым талантам

                         Представление

         на соискателя премии Главы города молодым талантам

     1. Конкурсная номинация (нужное подчеркнуть):

     "за высокие достижения в научно-учебной деятельности";

     "за высокие достижения в области образования";

     "за высокие достижения в области культуры и искусства";

     "за высокие достижения в спортивной деятельности";

     "за высокие достижения в общественной деятельности";

     "за высокие достижения в профессиональной деятельности".

     2. Фамилия__________________________________________________________

     Имя_________________________________________________________________

     Отчество___________________________________________________________.

     3. Дата рождения___________________________________________________.

     4. Паспортные данные ______________________________________________.

     5. Адрес места жительства (пребывания)______________________________

________________________________________________________________________.

     6. Место учебы (работы) ____________________________________________

     7. Информация  о  наличии  у  соискателя  неснятой  или непогашенной

судимости или административного наказания: ______________________________

_____________________________________________________.

     8. Координаты для связи (телефон, e-mail):_________________________.

     9.   Выдвигающая   организация,   Ф.И.О.   ответственного,   телефон

________________________________________________________________________.

     10.  Краткое  описание  основных  достижений кандидата, мотивирующее

его  выдвижение,  с  указанием  направления работы, участия в олимпиадах,

конкурсах,  смотрах,  конференциях,  спортивных  состязаниях, публикаций,

другой информации о соискателе.

Должность И.О. Фамилия

М.П."