Приложение 2

Приложение 2

к постановлению

администрации города

от 04.03.2022 г. N 179

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2

к Положению

о премии Главы города

молодым талантам

                             Анкета

           соискателя премии Главы города молодым талантам

     1. Конкурсная номинация (нужное подчеркнуть):

"за высокие достижения в научно-учебной деятельности";

"за высокие достижения в области образования";

"за высокие достижения в области культуры и искусства";

"за высокие достижения в спортивной деятельности";

"за высокие достижения в общественной деятельности";

"за высокие достижения в профессиональной деятельности".

     2. Фамилия _________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество _______________________________________________________________.

     3. Дата рождения __________________________________________________.

     4. Паспортные данные ______________________________________________.

     5. Адрес места жительства (пребывания) _____________________________

________________________________________________________________________.

     6. Место учебы (работы) ___________________________________________.

     7. Координаты для связи (телефон, e-mail): ________________________.

     8. Информация  о  наличии  у  соискателя  неснятой  или непогашенной

судимости или административного наказания: _____________________________.

     9. Краткое  описание основных достижений кандидата, мотивирующее его

выдвижение,   с  указанием  направления  работы,  участия  в  олимпиадах,

конкурсах,  смотрах,  конференциях,  спортивных  состязаниях, публикаций,

другой информации о соискателе.

Дата                   И.О.Фамилия"