Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение N 1
к административному регламенту

Примерный бланк заявления

                 В _________________________________________________

                      (наименование органа местного самоуправления

                 ___________________________________________________

                           муниципального образования)

                 от ________________________________________________

                 ___________________________________________________

                 ___________________________________________________

                 (фамилия, имя,  отчество (при наличии),  паспортные

                 данные,  регистрация  по  месту  жительства,  адрес

                 фактического проживания телефон,  адрес электронной

                 почты заявителя;

                 при направлении заявления  представителем заявителя

                 также   фамилия,   имя,   отчество   (при наличии),

                 паспортные данные, регистрация по месту жительства,

                 реквизиты документа,   подтверждающего   полномочия

                 представителя, телефон,   адрес   электронной почты

                 представителя заявителя)

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги по выдаче акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала

1.	Сведения о владельце сертификата материнского (семейного) капитала
1.1.	Фамилия
1.2.	Имя
1.3.	Отчество (при наличии)
2.	Сведения о государственном сертификате на материнский (семейный) капитал
2.1.	Серия и номер
2.2.	Дата выдачи
2.3.	Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации
3.	Сведения о земельном участке
3.1.	Кадастровый номер земельного участка
3.2.	Адрес земельного участка
4.	Сведения об объекте индивидуального жилищного строительства
4.1.	Кадастровый номер объекта индивидуального жилищного строительства
4.2.	Адрес объекта индивидуального жилищного строительства
5.	Сведения о документе, на основании которого проведены работы по строительству (реконструкции)
5.1.	Вид документа (разрешение на строительство (реконструкцию)/уведомление о соответствии указанных в уведомлении о планируемом строительстве (реконструкции) параметров объекта индивидуального жилищного строительства установленным параметрам и допустимости размещения объекта индивидуального жилищного строительства на земельном участке)
5.2.	Номер документа
5.3.	Дата выдачи документа
5.4.	Наименование органа исполнительной власти или органа местного самоуправления, направившего уведомление или выдавшего разрешение на строительство
5.5.	Вид проведенных работ (строительство или реконструкция)
5.6.	Площадь объекта до реконструкции
5.7.	Площадь объекта после реконструкции
5.8.	Виды произведенных работ
5.9.	Основные материалы

Прилагаемые к заявлению документы:

1.

2.

3.

4.

"___" ___________ 20__ г. "___" ч. "___" мин.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

		направить почтовым отправлением по адресу
(указать адрес)
		направить в форме электронного документа в личный кабинет
на Едином портале/Региональном портале *
		выдать при личном обращении в МФЦ

________________________         ___________________________________

  (подпись заявителя)                    (фамилия, инициалы)

Вход. N _____________, дата _____________

* Данный способ получения  результата заявитель  сможет использовать

после    реализации     Правительством    Калининградской    области

и    Администрацией     мероприятий,    обеспечивающих   возможность

предоставления     муниципальной   услуги   в   электронной    форме

и направление   результата   предоставления   муниципальной   услуги

в личный кабинет заявителя   на   Едином портале либо   Региональном

портале.