Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ министерства здравоохранения Саратовской области от 4 марта 2022 г. N 22-п "Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Саратовской области в процессе лицензирования медицинской деятельности"
- Приложение N 1. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
Приложение N 1. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
Приложение N 1
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 4 марта 2022 года N 22-п
Регистрационный номер ___________________________ от ____________________
(заполняется министерством здравоохранения Саратовской области)
В министерство здравоохранения Саратовской области
Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями, входящими в
частную систему здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")(*)
Регистрационный N ____________ лицензии на осуществление медицинской
деятельности от "__" __________ 20__ года, предоставленной ______________
_________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с (нужное указать):
реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
изменением наименования юридического лица;
изменением адреса места нахождения юридического лица;
изменением наименования лицензируемого вида деятельности,
переоформление лицензии, не содержащей перечней работ, услуг, которые
оказываются в составе медицинской деятельности(**);
изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого
вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления
деятельности;
изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя; изменением реквизитов документа,
удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской
Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ,
услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов
деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим
нормативным правовым актом;
прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест
осуществления медицинской деятельности, предусмотренных лицензией на
осуществление медицинской деятельности;
намерением лицензиата внести изменения в предусмотренный лицензией
перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности, в части прекращения выполнения работ,
оказания услуг.
|
N п/п |
Сведения о заявителе |
Сведения о лицензиате |
Сведения о правопреемнике лицензиата (измененные сведения) *** |
|
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя |
|
|
|
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
|
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется) |
|
|
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) |
|
|
|
5. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (индивидуального предпринимателя) |
|
|
|
6. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (индивидуального предпринимателя) |
(наименование документа) (наименование органа, выдавшего документ) (дата выдачи документа) (дата государственной регистрации) |
(наименование документа) (наименование органа, выдавшего документ) (дата выдачи документа) (дата государственной регистрации) |
|
7. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
|
8. |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
(наименование документа) (наименование органа, выдавшего документ) (дата выдачи документа) (дата государственной регистрации) |
(наименование документа) (наименование органа, выдавшего документ) (дата выдачи документа) (дата государственной регистрации) |
|
9. |
Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования |
________________________________________ (наименование документа) Выдан __________________________________ ________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _________________________ (дата выдачи документа) |
|
|
10. |
Адрес места осуществления медицинской деятельности (заполняется при его изменении) |
|
|
|
11. |
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности |
________________________________________ (наименование документа)
Реквизиты документа |
|
|
12. |
Наименование лицензируемого вида деятельности (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации) |
|
|
|
13. |
Изменение перечня работ (услуг) (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации) |
|
|
|
14. |
****в связи с прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией на осуществление медицинской деятельности ****в связи с намерением лицензиата внести изменения в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в части прекращения выполнения работ, оказания услуг |
||
|
14.1 |
Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность |
Приложение N 3 к Заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности |
|
|
14.2 |
Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией на осуществление медицинской деятельности |
|
|
|
14.3 |
Сведения о работах, услугах, составляющих медицинскую деятельность, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращается |
Приложение N 4 к Заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности |
|
|
14.4 |
Дата фактического прекращения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат прекращает выполнять |
|
|
|
15. |
Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица |
(контактный телефон) (адрес электронной почты) |
|
|
16. |
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости) |
(контактный телефон) (адрес электронной почты) |
|
|
17. |
Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности |
****На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ****В форме электронного документа |
|
|
18. |
Необходимость получения сведений из реестра лицензий |
****Не требуется ****На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ****В форме электронного документа |
|
II. В связи с (нужное указать):
намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по
адресу места осуществления, не предусмотренному лицензией;
намерением лицензиата выполнять работы, оказывать услуги,
составляющие медицинскую деятельность, не предусмотренных лицензией.
|
1. |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя |
|
|
2. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|
3. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется) |
|
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса); адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс) |
|
|
5. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (индивидуального предпринимателя) |
|
|
6. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (индивидуального предпринимателя) |
________________________________________ (наименование документа) Выдан _____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _______________________________ (дата выдачи документа) ________________________________________ (дата государственной регистрации) |
|
7. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
8. |
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
________________________________________ (наименование документа) Выдан __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ____________________________ (дата выдачи документа) ________________________________________ (дата государственной регистрации) |
|
9. |
Сведения о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности |
Приложение N 1 к Заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности |
|
10. |
Сведения о новых работах, услугах, не указанных в лицензии |
Приложение N 2 к Заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности |
|
11. |
Сведения о размещении в единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения информации о медицинской организации (в федеральном реестре медицинских организаций) и о заключивших с соискателем лицензии (лицензиатом) трудовые договоры работников, в составе, установленном Положением о единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 9 февраля 2022 года N 140 "О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения" |
Приложение N 6 к Заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности Приложение N 7 к Заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности |
|
12. |
Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 1 июня 2021 года N 852, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг": |
|
|
12.1 |
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
________________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) ________________________________________ (вид права) __________________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права) ________________________________________ (номер государственной регистрации права) ________________________________________ (дата государственной регистрации права) |
|
12.2 |
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность |
________________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) ________________________________________ (регистрационный номер и дата документа) ________________________________________ (серия и номер бланка) |
|
13. |
Сведения о наличии технической возможности использования при проведении выездной оценки средств дистанционного взаимодействия, средств фото- и видеофиксации, а также видео-конференц-связи с возможностью идентификации лицензиата через федеральную государственную информационную систему "Единая система идентификации и аутентификации в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронном формате" |
|
|
14. |
Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица (индивидуального предпринимателя) |
________________________________________ (контактный телефон) ________________________________________ (адрес электронной почты) |
|
15. |
Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости) |
_______________________________________ (контактный телефон) _______________________________________ (адрес электронной почты) |
|
16. |
Форма получения уведомления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности |
****На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ****В форме электронного документа |
|
17. |
Необходимость получения сведений из реестра лицензий |
****Не требуется ****На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ****В форме электронного документа |
К Заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности прилагается Опись документов согласно Приложению N 5.
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя
юридического лица (индивидуального предпринимателя))
"____" __________ 20__ года _________________________________
(подпись)
М.П. (при наличии)
------------------------------
* Далее - медицинская деятельность.
** Данное основание внесения изменений в реестр лицензий распространяется только на те лицензии, которые действовали до дня вступления в силу Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".
*** Заполняются в случае наличия изменений. Если изменений не было, пишется "Без изменений".
**** Нужное указать.
------------------------------
Приложение N 1
к Заявлению о внесении изменений в реестр лицензий
на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")
Сведения
о новых адресах мест осуществления медицинской деятельности
_________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
|
N п/п |
Адрес места осуществления медицинской деятельности |
Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность |
|
|
|
|
|
|
|
|
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя
юридического лица)
"__" _________20__ года ________________________________
(подпись)
М.П. (при наличии)
Приложение N 2
к Заявлению о внесении изменений в реестр лицензий
на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")
Сведения
о новых работах, услугах, не предусмотренных лицензией
_________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
|
N п/п |
Адрес места осуществления медицинской деятельности |
Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность |
|
|
|
|
|
|
|
|
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя
юридического лица)
"__" __________ 20__ года _____________________________
(подпись)
М.П. (при наличии)
Приложение N 3
к Заявлению о внесении изменений в реестр лицензий
на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")
Перечень
адресов мест осуществления деятельности, указанных в лицензии,
деятельность по которым лицензиатом прекращается
_________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
|
N п/п |
Адрес места осуществления медицинской деятельности |
Перечень прекращаемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность |
|
|
|
|
|
|
|
|
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя
юридического лица)
"__" __________ 20__ года _____________________________
(подпись)
М.П. (при наличии)
Приложение N 4
к Заявлению о внесении изменений в реестр лицензий
на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")
Сведения
о работах, услугах, составляющих медицинскую деятельность,
выполнение, оказание которых лицензиатом прекращается
_________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
|
N п/п |
Адрес места осуществления медицинской деятельности |
Перечень прекращаемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность |
|
|
|
|
|
|
|
|
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя
юридического лица)
"__" _______ 20__ года ____________________________
(подпись)
М.П. (при наличии)
Приложение N 5
к Заявлению о внесении изменений в реестр лицензий
на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование лицензиата/правопреемника)
представил в министерство здравоохранения Саратовской области
нижеследующие документы для внесения изменений в реестр лицензий на
осуществление медицинской деятельности.
I. В связи с (нужное указать):
реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
изменением наименования юридического лица;
изменением адреса места нахождения юридического лица;
изменением наименования лицензируемого вида деятельности, внесении
изменений в реестр лицензий, не содержащих перечней работ, услуг,
которые оказываются в составе медицинской деятельности(**);
изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого
вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления
деятельности;
изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя;
изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя;
изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской
Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ,
услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов
деятельности, если необходимость внесения изменений в реестр лицензий
определена этим нормативным правовым актом;
прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест
осуществления медицинской деятельности, предусмотренных лицензией на
осуществление медицинской деятельности;
намерением лицензиата внести изменения в предусмотренный лицензией
перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности, в части прекращения выполнения работ,
оказания услуг.
|
N п/п |
Наименование документов |
Количество листов |
|
1. |
Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности |
|
|
2. |
Доверенность на право представления интересов юридического лица |
|
II. В связи с (нужное указать):
намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по
адресу места осуществления, не предусмотренному лицензией;
намерением лицензиата выполнять работы, оказывать услуги,
составляющие медицинскую деятельность, не предусмотренному лицензией.
|
N п/п |
Наименование документов * |
Количество листов |
|
1. |
Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности |
|
|
2. |
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) |
|
|
3. |
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копии договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности |
|
|
4. |
Доверенность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Документы сдал Документы принял
лицензиат (уполномоченный должностное лицо министерства
представитель лицензиата) здравоохранения Саратовской области
__________________________________ _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при (фамилия, имя, отчество (при
наличии), должность, подпись) наличии), должность, подпись)
__________________________________ Дата ________________________________
(реквизиты доверенности) Входящий номер ______________________
Количество листов ___________________
------------------------------
* Лицензиат вправе предоставить по собственной инициативе копии документов, подтверждающие сведения, указанные в заявлении.
** Данное основание внесение изменений в реестр лицензий распространяется только на те лицензии, которые действовали до дня вступления в силу Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".
------------------------------
Приложение N 6
к Заявлению о внесении изменений в реестр лицензий
на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")
Сведения
о размещении в единой государственной информационной системе в
сфере здравоохранения информации о медицинской организации (в
федеральном реестре медицинских организаций) и о заключивших с
соискателем лицензии (лицензиатом) трудовые договоры работников, в
составе, установленном Положением о единой государственной
информационной системе в сфере здравоохранения, утвержденным
постановлением Правительства Российской Федерации от 9 февраля
2022 года N 140 "О единой государственной информационной системе в
сфере здравоохранения"(*)
_________________________________________________________________________
(наименование лицензиата и адрес места
осуществления медицинской деятельности)
|
Заявленные виды работ (услуг) |
Наименование медицинского изделия |
Номер, дата регистрационного удостоверения медицинского изделия |
Инвентарный номер |
|
1 |
2 |
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного
представителя юридического лица)
"__" __________ 20__ года ______________________________
(подпись)
М.П. (при наличии)
------------------------------
* Информация о наличии медицинских изделий отражается с учетом их размещения по конкретным адресам осуществления медицинской деятельности.
------------------------------
Приложение N 7
к Заявлению о внесении изменений в реестр лицензий
на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")
Сведения
о размещении в единой государственной информационной системе в
сфере здравоохранения информации о медицинской организации (в
федеральном реестре медицинских организаций) и о заключивших с
соискателем лицензии (лицензиатом) трудовые договоры работников, в
составе, установленном Положением о единой государственной
информационной системе в сфере здравоохранения, утвержденным
постановлением Правительства Российской Федерации от 9 февраля
2022 года N 140 "О единой государственной информационной системе
в сфере здравоохранения"(*)
_________________________________________________________________________
(наименование лицензиата и адрес места
осуществления медицинской деятельности)
|
Заявленные виды работ (услуг) |
ФИО |
СНИЛС |
|
1 |
2 |
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного
представителя юридического лица)
"__" ________________ 20__ года ___________________________
(подпись)
М.П. (при наличии)
------------------------------
* Информация отражается с учетом их размещения по конкретным адресам осуществления медицинской деятельности.
------------------------------