Приложение N 11

Приложение N 11
к приказу министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 5 марта 2022 г. N 3.13-7-п

"Приложение N 16
к приказу министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 05.04.2020 г. N 8-п

                                                           Форма N 16

                                                           Лицензиату

Предписание
об устранении выявленных нарушений лицензионных требований и условий
от "___" ____________ 20_____ г. N ___

Министерством здравоохранения Сахалинской области провело на основании распоряжения руководителя

от "_____"_________ 20_____ г. проверку соблюдения лицензиатом

_________________________________________________________________________

  (для юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма,

_________________________________________________________________________

                 место нахождения, включая места нахождения

_________________________________________________________________________

            территориально обособленных подразделений и объектов,

_________________________________________________________________________

         используемых для осуществления лицензируемой деятельности:

_________________________________________________________________________

   для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место

                               жительства,

_________________________________________________________________________

                 данные документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

   места нахождения территориально обособленных подразделений и объектов,

_________________________________________________________________________

       используемых для осуществления лицензируемой деятельности)

лицензионных требований, в ходе которой были выявлены следующие нарушения:

N п/п	Требования, предписываемые к выполнению в целях устранения нарушения обязательных требований	Нормы законодательства, предусматривающие обязательные требования, нарушение которых было выявлено при проверке

Срок исполнения предписываемых требований _______________________________

Об устранении выявленных нарушений в срок до "___"______20__ г. направить

уведомление в Министерство здравоохранения Сахалинской области по адресу:

_________________________________________________________________________

Ответственность за выполнение предписания возлагается на:

_________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица, должность, фамилия, имя, отчество лица,

                на которое возлагается ответственность)

Предписание выдал

_____________________  _______________ __________________________________

(должность)              (подпись)              (расшифровка подписи)

_____________________  ________________ _________________________________

(дата)                    (подпись)             (расшифровка подписи)

Предписание получил

____________________  _________________ _________________________________

(должность)                 (подпись)           (расшифровка подписи)

____________________  _________________ _________________________________

(дата)                      (подпись)           (расшифровка подписи)

М.П.