Приложение N 12

Приложение N 12
к приказу министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 5 марта 2022 г. N 3.13-7-п

"Приложение N 17
к приказу министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 05.04.2020 г. N 8-п

                                                          Форма N 17

                                                          Лицензиату

Уведомление
о необходимости устранения грубых нарушений лицензионных требований

Министерством здравоохранения Сахалинской области в соответствии с частями 15, 16, 17 статьи 19.1 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" уведомляет о необходимости устранения грубых нарушений лицензионных требований:

_________________________________________________________________________

  (для юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма,

_________________________________________________________________________

                 место нахождения, включая места нахождения

_________________________________________________________________________

            территориально обособленных подразделений и объектов,

_________________________________________________________________________

         используемых для осуществления лицензируемой деятельности:

_________________________________________________________________________

   для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место

                               жительства,

_________________________________________________________________________

                 данные документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

   места нахождения территориально обособленных подразделений и объектов,

_________________________________________________________________________

       используемых для осуществления лицензируемой деятельности)

Срок устранения нарушений до "____" _______ 20___ г.

Об устранении выявленных нарушений в срок до "____" ________ 20___ г.

направить уведомление в Министерство здравоохранения Сахалинской  области

по адресу:

_________________________________________________________________________

Ответственность за выполнение уведомления возлагается на:

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, должность, фамилия, имя, отчество лица,

              на которое возлагается ответственность)

Уведомление выдал

______________________  ___________________ _____________________________

     (должность)           (подпись)            (расшифровка подписи)

______________________ ____________________ _____________________________

          (дата)           (подпись)            (расшифровка подписи)

Уведомление получил

(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)
(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)

МП.