Приложение N 2. Сведения о справках, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, а также прекурсорам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом

Приложение N 2
к заявлению о внесении изменений в реестр
лицензии на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и
их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений

                                                   В министерство

                                                   здравоохранения

                                                   Сахалинской области

Сведения о справках, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, а также прекурсорам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом

По адресам  мест  осуществления  деятельности  по  обороту  наркотических

средств,   психотропных   веществ   и  их  прекурсоров,   культивированию

наркосодержащих растений:

_________________________________________________________________________

  (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

Ф.И.О. (полностью), занимаемая должность	Сведения о справке (номер, дата, кем выдана)
1	2

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

уполномоченного представителя

юридического лица/индивидуального

предпринимателя                      ___________________ ________________

                                          (Ф.И.О.)          (подпись)

М.П.                                        "__"___________ 20___ года