Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти)

Приложение N 2
к приказу министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 5 марта 2022 г. N 3.13-6-п

Форма N 2

Регистрационный номер: __________________ от ___________

                   (заполняется лицензирующим органом)

                                                 В министерство

                                                 здравоохранения

                                               Сахалинской области

Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти)

N _______________________________, выданной _____________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

в следующих случаях:

- реорганизация юридического лица в форме преобразования, слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица по состоянию на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности), присоединения лицензиата к другому юридическому лицу;

- изменение наименования лицензиата;

- изменение наименования филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений о филиале лицензиата;

- изменение наименования филиала иностранного юридического лица;

- изменение адреса места нахождения лицензиата;

- изменение адреса места нахождения филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений об адресе места нахождения филиала лицензиата;

- изменение адреса места нахождения на территории Российской Федерации филиала иностранного юридического лица;

- изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

- изменение места жительства индивидуального предпринимателя;

- изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

- изменение номера телефона, адреса электронной почты лицензиата;

- изменение мест осуществления лицензируемого вида деятельности;

- изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

- изменение в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности;

- изменение перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности;

- иные случаи, предусмотренные Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

N пп.		Сведения о заявителе			Сведения о лицензиате		Сведения о правопреемнике лицензиата (измененные сведения)
1.		Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность
2.		Сокращенное наименование (в случае если имеется)
3.		Фирменное наименование (в случае если имеется)
4.		Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.		Полное наименование иностранного юридического лица
6.		Сокращенное наименование иностранного юридического лица (в случае, если имеет)
7.		Сокращенное наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
8.		Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
9.		Изменение наименования филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений о филиале лицензиата
10.		Изменение наименования филиала иностранного юридического лица
11.		Изменение адреса места нахождения филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений об адресе места нахождения филиала лицензиата
12.		Изменение места осуществления лицензируемого вида деятельности:
12.1.		Адрес (адреса) места осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, не предусмотренный лицензией (с указанием заявляемых работ (услуг)
12.2.		Адрес (адреса), по которым прекращена деятельность по соответствующему адресу (адресам) Дата фактического прекращения
13.		Изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:
13.1.		Выполняемые работы (услуги), составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, не предусмотренные лицензией с указанием адреса (адресов) мест осуществления деятельности
13.2.		Прекращение выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности с указанием адреса (адресов) Дата фактического прекращения
14.		Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (за исключением иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации") Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
15.		Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: - о юридическом лице - в Единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей			Выдан ________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________________
16.		Идентификационный номер налогоплательщика
17.		Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе			Выдан ________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________________
18.		Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица			Выдан ________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________________
19.		Номер записи аккредитации (для иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"), дата аккредитации
20.		Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг":
20.1		Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования, помещений и земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)			_________________________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) _________________________________________________ (вид права) _________________________________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права) _________________________________________________ (номер государственной регистрации права) _________________________________________________ (дата государственной регистрации права)
20.2			Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций)
21.			Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по этому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров. внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений для использования в научных, учебных целях и в экспертной деятельности, для производства используемых в медицинских целях			Сведения о сертификате специалиста в соответствии с Приложением N 1 к Заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
21.		Сведения о справках, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, а также прекурсорам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом			Сведения о справках в соответствии с Приложением N 2 к Заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
22.		Сведения о заключении органов внутренних дел Российской Федерации (далее - органы внутренних дел) о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны, в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
23.		Сведения о заключении органов внутренних дел об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации, в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
22.		Контактный телефон, факс заявителя (обязательно для заполнения)			_______________________________________________ (контактный телефон)
23.		Адрес электронной почты (обязательно для заполнения)			_______________________________________________ (адрес электронной почты)
24.		Размещение информации в единой государственной информационной системе (ЕГИСЗ): - в федеральном реестре медицинских организаций (ФРМО) - в федеральном регистре медицинских работников (ФРМР)			**- сведения внесены ** - сведения не внесены ** - сведения внесены ** - сведения не внесены
25.		Информацию по вопросам внесения изменений в реестр лицензий прошу направить			** В форме электронного документа
26.		Уведомление о необходимости устранения в тридцатидневный срок с момента получения уведомления выявленных нарушений и (или) предоставления документов, которые отсутствую прошу направить			** В форме электронного документа
27.	Выписку из реестра лицензий прошу направить			** В форме электронного документа
28.	Уведомление об отказе во внесении изменений в реестр лицензий прошу направить			** В форме электронного документа

К заявлению о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти) прилагается опись документов согласно приложению N 2 к настоящему заявлению.

в лице, _________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя

  юридического лица/индивидуального предпринимателя (его правопреемника

               или иное предусмотренное федеральным законом лицо)

действующего на основании ______________________________________________,

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит   предоставить  лицензию    на   осуществление   деятельности   по

обороту  наркотических  средств,  психотропных  веществ и их прекурсоров,

культивированию  наркосодержащих  растений  (за исключением деятельности,

осуществляемой  организациями  оптовой торговли лекарственными средствами

для  медицинского применения и аптечными организациями, подведомственными

федеральным органам исполнительной власти).

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"__"_______ 20___ года           Руководитель организации-заявителя/

                                 индивидуальный предприниматель _________

                                                       (Ф.И.О., подпись)

                                       М.П.

** Нужное указать