Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти)

Приложение N 1
к приказу министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 5 марта 2022 г. N 3.13-6-п

Форма N 1

Регистрационный номер: __________________ от ___________

                   (заполняется лицензирующим органом)

                                                 В министерство

                                                 здравоохранения

                                               Сахалинской области

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти)

1.		Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2.		Полное наименование иностранного юридического лица
3.		Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
4.		Сокращенное наименование иностранного юридического лица (в случае, если имеет)
5.		Сокращенное наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
6.		Фирменное наименование (в случае, если имеется)
7.		Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
8.		Адрес (место нахождения) филиала иностранного юридического лица на территории Российской Федерации
9.		Почтовый адрес заявителя (соискателя лицензии) с указанием почтового индекса
10.		Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (за исключением иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"). Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
11.		Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: - о юридическом лице - в Единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		Выдан __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________________
12.		Идентификационный номер налогоплательщика
13.		Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		Выдан __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________________
14.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
15.	Адрес места осуществления фармацевтической деятельности (с указанием почтового индекса) и перечень заявляемых работ (услуг), составляющих фармацевтическую деятельность
16.	Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1085, и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг":
16.1	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования, помещений и земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)		_____________________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) ____________________________________________ (вид права) ____________________________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права) ____________________________________________ (номер государственной регистрации права) ____________________________________________ (дата государственной регистрации права
16.2	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если лицензиатом является медицинская организация)
16.3	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацами третьим и пятым пункта 3 статьи 10 и абзацем третьим пункта 7 статьи 30 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (за исключением случая культивирования наркосодержащего растения опийный мак в промышленных целях, не связанных с производством или изготовлением наркотических средств и психотропных веществ)
17.		Номер записи аккредитации (для иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"), дата аккредитации
18.		Контактный телефон, факс заявителя (обязательно для заполнения)
19.		Адрес электронной почты (обязательно для заполнения)
20.		Информацию по вопросам предоставления лицензии и лицензирования прошу направить и (или) сообщить		________________________________________ (контактный телефон) ________________________________________ (адрес электронной почты)
21.		Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений		* В форме электронного документа
22.		Уведомление о необходимости устранения в тридцатидневный срок с момента получения уведомления выявленных нарушений и (или) предоставления документов, которые отсутствуют прошу направить		* В форме электронного документа
23.		Выписку из реестра лицензий прошу оформить		* В форме электронного документа
24.		Уведомление об отказе в предоставлении лицензии прошу направить		* В форме электронного документа

     К  заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

по  обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию  наркосодержащих  растений  прилагается  опись документов

согласно приложению N 1 к настоящему заявлению.

в лице, _________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя

   юридического лица/индивидуального предпринимателя (его правопреемника

              или иное предусмотренное федеральным законом лицо)

действующего на основании ______________________________________________,

                             (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на  осуществление  деятельности  по  обороту

наркотических   средств,   психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"__"_______ 20___ года           Руководитель организации-заявителя/

                                 индивидуальный предприниматель _________

                                                       (Ф.И.О., подпись)

                                       М.П.

* Нужное указать

                                    (Ф.И.О.)          (подпись)

М.П.                                        "___"___________ 20___ года