Приложение N 3. Заявление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти)

Приложение N 3
к приказу министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 5 марта 2022 г. N 3.13-6-п

Форма N 3

Заявление
о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти)

     Прошу  прекратить действие лицензии на осуществление деятельности по

обороту  наркотических  средств,  психотропных  веществ и их прекурсоров,

культивированию  наркосодержащих  растений  (за исключением деятельности,

осуществляемой  организациями  оптовой торговли лекарственными средствами

для  медицинского применения и аптечными организациями, подведомственными

федеральным органам исполнительной власти)

N _________ от "___"__________ 20___ г., представленной

_________________________________________________________________________

               (наименование лицензирующего органа)

1.	Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений: - о юридическом лице - в Единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ___________________________________ (дата выдачи документа)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ___________________________________ (дата выдачи документа)
9.	Адреса мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, перечень работ (услуг), составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, по которым прекращается деятельность (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти)
10.	Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
11.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица /индивидуального предпринимателя (обязательно для заполнения)
		(контактный телефон)
		(адрес электронной почты)
12.	Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти) (нужное отметить)	* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа
13.	Необходимость получения сведений из реестра лицензий (нужное отметить) -	* На бумажном носителе направить заказным почтовым от правлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного представителя

          юридического лица/индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит   прекратить  действие  лицензии  на  осуществление  деятельности

по  обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию  наркосодержащих  растений  (за исключением деятельности,

осуществляемой  организациями  оптовой торговли лекарственными средствами

для  медицинского применения и аптечными организациями, подведомственными

федеральным органам исполнительной власти).

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"__"_______ 20___ года           Руководитель организации-заявителя/

                                 индивидуальный предприниматель _________

                                                       (Ф.И.О., подпись)

                                       М.П.

* Нужное указать