Приложение N 5. Выписка из реестра лицензий

Приложение N 5
к приказу министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 5 марта 2022 г. N 3.13-6-п

Форма N 5

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ

Место нанесения двухмерного штрихового кода

Выписка
из реестра лицензий

         по состоянию на ____: ______ "___"___________ ____ г.

1. Статус лицензии:

_________________________________________________________________________

    (действующая/приостановлена/приостановлена частично/прекращена)

2. Регистрационный номер лицензии:

_________________________________________________________________________

3. Дата предоставления лицензии:

_________________________________________________________________________

4.  Полное  и  (в  случае,  если  имеется)  сокращенное  наименование,  в

том    числе   фирменное  наименование  и  организационно-правовая  форма

юридического  лица,  адрес его места нахождения, основной государственный

регистрационный номер записи о создании юридического лица:

_________________________________________________________________________

 (заполняется в случае, если лицензиатом является юридическое лицо)

5.  Полное  и   (в   случае,  если  имеется)   сокращенное   наименование

иностранного  юридического  лица,  полное  и  (в  случае,  если  имеется)

сокращенное    наименование    филиала  иностранного  юридического  лица,

аккредитованного  в  соответствии  с  Федеральным законом "Об иностранных

инвестициях  в  Российской  Федерации",  адрес (место нахождения) филиала

иностранного  юридического лица на территории Российской Федерации, номер

записи    об   аккредитации  филиала  иностранного  юридического  лица  в

государственном    реестре   аккредитованных  филиалов,  представительств

иностранных юридических лиц:

_________________________________________________________________________

  (заполняется в случае, если лицензиатом является юридическое лицо)

6.  Фамилия,  имя  и  (в случае,  если  имеется) отчество индивидуального

предпринимателя,    государственный    регистрационный   номер  записи  о

государственной  регистрации  индивидуального  предпринимателя,  а  также

иные  сведения,  предусмотренные пунктом 3 части 1 статьи 15 Федерального

закона   от  04  мая  2011  N 99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов

деятельности":

_________________________________________________________________________

   (заполняется в случае, если лицензиатом является индивидуальный

                           предприниматель)

7. Идентификационный номер налогоплательщика:

_________________________________________________________________________

8. Адреса мест осуществления  отдельного  вида деятельности,  подлежащего

лицензированию:

_________________________________________________________________________

9. Лицензируемый   вид   деятельности  с  указанием  выполняемых   работ,

оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:

_________________________________________________________________________

10. Номер  и  дата  приказа   (распоряжения)   лицензирующего  органа   о

предоставлении или переоформлении лицензии:

_________________________________________________________________________

11.

_________________________________________________________________________

   (указываются иные сведения, если предоставление таких сведений

                  предусмотрено федеральным законом)

Выписка носит информационный характер,  после  ее  составления  в  реестр

лицензий могли быть внесены изменения.

________________________________              __________________________

(Уполномоченное должностное лицо             (подпись, фамилия, инициалы)

министерства здравоохранения

Сахалинской области)

                      М.П.