Приложение N 6. Форма заявления на прохождение аттестации эксперта, привлекаемого министерством экологии Сахалинской области к осуществлению экспертизы в целях государственного контроля (надзора)

Приложение N 6
к приказу министерства экологии
Сахалинской области
от 03 марта 2022 г. N 7-п

Форма заявления
на прохождение аттестации эксперта, привлекаемого министерством экологии Сахалинской области к осуществлению экспертизы в целях государственного контроля (надзора)

                                                 Министру экологии

                                                 Сахалинской области

                                                 от _____________________

                                                 ________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество

                                                (если имеется) заявителя)

Заявление

1. Прошу аттестовать меня в качестве эксперта привлекаемого министерством

экологии   Сахалинской   области  к  осуществлению  экспертизы  в  целях

государственного контроля (надзора).

2. Адрес места жительства заявителя______________________________________

_________________________________________________________________________

3. Данные документа, удостоверяющего личность заявителя__________________

_________________________________________________________________________

4. Номер телефона и адрес электронной почты (если имеется) заявителя

_________________________________________________________________________

5. Идентификационный номер налогоплательщика заявителя___________________

_________________________________________________________________________

6. Область экспертизы, заявляемая в соответствии с утвержденным  перечнем

видов экспертиз, для проведения которых требуется привлечение   экспертов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Вид государственного контроля (надзора)_______________________________

_________________________________________________________________________

8. Форма участия   в  квалификационном   экзамене на получение аттестации

эксперта ________________________________________________________________

                   (указывается очная или дистанционная форма)

В целях аттестации экспертов, привлекаемых к осуществлению экспертизы в целях государственного контроля (надзора), даю согласие министерству экологии Сахалинской области (693020, г. Южно-Сахалинск, Коммунистический проспект, 39 Б) на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, а именно на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (предоставление, доступ), удаление, уничтожение и публикацию персональных данных в реестре экспертов, привлекаемых министерством экологии Сахалинской области к осуществлению экспертизы в целях государственного контроля (надзора).

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Приложения: копия документа, удостоверяющего личность; копия свидетельства ИНН; копии документов, подтверждающих наличие образования, стаж работы; иные документы, подтверждающие соответствие заявителя критериям аттестации - на _______ л. в 1 экз.

                       ____________________ _____________________________

                        (подпись заявителя)       (Ф.И.О. заявителя)

                       "_____" _________ 20 ___г.