Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство

Приложение N 3
к Административному регламенту

ФОРМА

Кому ________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) застройщика, ОГРНИП (для физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя) - для физического лица, полное наименование застройщика, ИНН, ОГРН - для юридического лица ____________________________________________ почтовый индекс и адрес, телефон, адрес электронной почты застройщика)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в разрешение на строительство в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство

"__" __________ 20___ г.

(наименование Уполномоченного органа)

В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу внести изменения в разрешение на строительство в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство на ____________ месяца (-ев).

1. Сведения о застройщике
1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2.	Сведения о юридическом лице:
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

2. Сведения о разрешении на строительство
N	Орган (организация), выдавший (-ая) разрешение на строительство	Номер документа	Дата документа

Приложение: ________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ____________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа через Единый портал / Региональный портал
выдать на бумажном носителе при личном обращении в Уполномоченный орган, организацию, либо в многофункциональный центр, расположенный по адресу:___________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ____________________________________
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
Указывается один из перечисленных способов

		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)

Дата