Приложение 4. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий

Приложение 4

УТВЕРЖДЕНО

приказом министерства
образования, науки и молодежной
политики Краснодарского края
от 24.02.2022 N 395

Министерство образования, науки
и молодежной политики
Краснодарского края

Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий

(для индивидуального предпринимателя)

Прошу внести изменения в реестр лицензий

____________________________________________________________________

(реквизиты действующей лицензии (регистрационный номер, дата выдачи,

наименование органа, выдавшего  документ);   сведения   из   реестра

лицензий (регистрационный номер, дата внесения сведений)

В связи_____________________________________________________________

(указать основание для внесения изменений  в   реестр   лицензий   в

соответствии с ч. 1 ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности", ст. 91 Федерального

закона от 29.12.2012  N 273-ФЗ "Об    образовании    в    Российской

Федерации")

Лицензиат___________________________________________________________

(фамилия, имя и (в случае, если имеется)  отчество   индивидуального

предпринимателя; новые сведения о лицензиате и   данные   документа,

подтверждающего факт внесения соответствующих  изменений   в   ЕГРИП

(указать в случае изменения фамилии, имени или   (в   случае,   если

имеется) отчества индивидуального предпринимателя)

Адрес места жительства

____________________________________________________________________

(указать индекс, адрес регистрации лицензиата,   фактический   адрес

проживания; новые сведения о месте жительства лицензиата  и   данные

документа, подтверждающего факт внесения  соответствующих  изменений

в ЕГРИП (указать в случае изменения места жительства индивидуального

предпринимателя)

Данные документа, удостоверяющие личность

____________________________________________________________________

(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан, код  подразделения;

новые сведения о документе,  удостоверяющего   личность   и   данные

документа, подтверждающего факт внесения соответствующих   изменений

в ЕГРИП (указать   в   случае    изменения   реквизитов   документа,

удостоверяющего личность)

Адрес  (адреса)    места   (мест)   осуществления    образовательной

деятельности лицензиата

____________________________________________________________________

(адрес  (адреса)   места   (мест)   осуществления    образовательной

деятельности, указанного(ых) в реестре лицензий)

Адрес  (адреса)   места    (мест)   осуществления    образовательной

деятельности по которому (которым) лицензиат намерен    осуществлять

образовательную деятельность

________________________________________________________________(1*)

(адрес (адреса)   места   (мест)    осуществления    образовательной

деятельности по которому (которым) лицензиат  намерен   осуществлять

образовательную деятельность, не указанного(ых) в реестре  лицензий)

Адрес (адреса)   места    (мест)    осуществления    образовательной

деятельности    по   которому   (которым)   лицензиатом   прекращена

образовательная деятельность

________________________________________________________________(2*)

(адрес и дата фактического прекращения образовательной деятельности)

Основной государственный регистрационный номер индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП)

____________________________________________________________________

Данные документа,  подтверждающего   факт   внесения   сведений   об

индивидуальном предпринимателе  в  Единый   государственный   реестр

индивидуальных предпринимателей

____________________________________________________________________

(документ, подтверждающий факт внесения сведений  об  индивидуальном

      предпринимателе в ЕГРИП, номер, дата, серия (при наличии))

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)_____________________

Сведения об учете лицензиата в налоговом органе

____________________________________________________________________

(данные документа о постановке на учет в   налоговом   органе,  дата

        постановки на учет, наименование налогового органа)

Сведения о регистрирующем органе по месту жительства индивидуального

предпринимателя_____________________________________________________

(регистрирующего органа адрес регистрирующего органа государственный

регистрационный номер (ГРН) и  дата   внесения   в   ЕГРИП   записи,

                   содержащей указанные сведения)

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на   праве

собственности или ином   законном   основании    зданий,   строений,

сооружений,   помещений    в    каждом    из    мест   осуществления

образовательной      деятельности,      подлежащие      обязательной

государственной регистрации

____________________________________________________________________

(указывается наименование органа (организации), выдавшего  документ,

                            дата, номер)

Реквизиты заключения ГИБДД МВД Российской Федерации о соответствии

учебно-материальной базы установленным требованиям

________________________________________________________________(3*)

(указывается наименование органа, выдавшего документ, дата, номер)

Соответствие требованиям, предусмотренным   частью   6   статьи   85

Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об   образовании

в Российской Федерации"

________________________________________________________________(4*)

(соответствует/не соответствует;  указывается  наименование   органа

         (организации), выдавшего документ, дата, номер)

на ведение деятельности по реализации образовательных  программ   по

видам образования,    по    уровням    образования,    по   подвидам

дополнительного образования:

Адрес (адреса) места    (мест)     осуществления     образовательной

деятельности лицензиата

________________________________________________________________(5*)

(адрес (адреса)   места   (мест)    осуществления    образовательной

деятельности по реализации образовательных программ,  не   указанных

                        в реестре лицензий)

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Номер телефона лицензиата___________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата__________________________________

Прошу направлять информацию по вопросам

внесения изменений в реестр лицензий в электронной форме:___________

____________________________________________________________________

                             (да/нет)

Уведомление о внесении (отказе внесения) изменений в реестр,

лицензий, несоответствии документов

прошу направить на электронный адрес________________________________

                                                (да/нет)

Прошу предоставить выписку из реестра лицензий______________________

                                                     (да/нет)

Дата заполнения "____"_________________20____г.

______________________   ____________________   ____________________

   (индивидуальный             (подпись          (фамилия, имя и (в

   предприниматель         индивидуального      случае, если имеется),

    или иное лицо        предпринимателя или           отчество

    имеющее право       иного лица, имеющего       индивидуального

   действовать от       право действовать от  предпринимателя или иного

имени индивидуального   имени индивидуального   лица, имеющего права

   предпринимателя)        предпринимателя)       действовать от имени

                                                   индивидуального

                                                   предпринимателя)

М.П.

(при наличии)

_________________________________________

(1*) Заполняется при намерении осуществлять образовательную деятельность по адресу(ам) места(т) ее осуществления, не указ энному (ым) в реестре лицензий.

(2*) Заполняется в случае прекращения образовательной деятельности по адресу(ам) места(т) осуществления образовательной деятельности.

(3*) Заполняется при наличии программ профессионального обучения водителей транспортных средств соответствующих категорий и подкатегорий.

(4*) Заполняется при наличии образовательных программ в области подготовки специалистов авиационного персонала гражданской авиации, членов экипажей судов в соответствии с международными требованиями, а также в области подготовки работников железнодорожного транспорта, непосредственно связанных с движением поездов и маневровой работой.

(5*) Заполняется при намерении осуществлять деятельность по реализации новых образовательных программ, не указанных в реестре лицензий, с указанием мест осуществления данных образовательных программ.