Приложение 3. Заявление о внесении изменений в реестр лицензии

Приложение 3

УТВЕРЖДЕНО

приказом министерства
образования, науки и молодежной
политики Краснодарского края
от 24.02.2022 N 395

Министерство образования, науки
и молодежной политики
Краснодарского края

Заявление
о внесении изменений в реестр лицензии

(для юридического лица)

Прошу внести изменения в реестр лицензий

____________________________________________________________________

(реквизиты действующей лицензии (регистрационный номер, дата выдачи,

наименование органа, выдавшего  документ);   сведения   из   реестра

      лицензий (регистрационный номер, дата внесения сведений)

В связи_____________________________________________________________

(указать основание для внесения изменений  в   реестр   лицензий   в

соответствии с ч. 1 ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности", ст. 91 Федерального

закона от 29.12.2012  N 273-ФЗ "Об    образовании    в    Российской

Федерации")

________________________________________________________________(1*)

(указать    наименование     реорганизованного    (реорганизованных)

лицензиата(ов); новые сведения о лицензиате или его  правопреемнике,

данные документа, подтверждающие  факт    внесения   соответствующих

изменений в ЕГРЮЛ (в случае реорганизации юридического лица в  форме

преобразования)

________________________________________________________________(1*)

(реквизиты лицензии(й) (наименование органа,   выдавшего   документ,

дата, регистрационный номер); сведения(й)   из   реестра   лицензий,

выданные(х)    реорганизованному    (реорганизованным)    лицензиату

(лицензиатам))

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том

числе фирменное наименование юридического лица

____________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,  в  том

числе фирменное наименование лицензиата в  соответствии  с  Уставом;

новые сведения о лицензиате и  данные   документа,   подтверждающего

факт внесения соответствующих изменений в ЕГРЮЛ (указать  в   случае

изменения наименования юридического лица))

Организационно-правовая форма юридического лица_____________________

Адрес места нахождения юридического лица

____________________________________________________________________

Адрес (адреса)   места    (мест)     осуществления   образовательной

деятельности юридического лица

____________________________________________________________________

(адрес (адреса)   места   (мест)    осуществления    образовательной

деятельности, указанного(ых) в реестре лицензий)

Адрес (адреса)   места    (мест)    осуществления    образовательной

деятельности по которому (которым) лицензиат намерен    осуществлять

образовательную деятельность

________________________________________________________________(2*)

адрес (адреса)  места    (мест)     осуществления    образовательной

деятельности по которому (которым) лицензиат намерен    осуществлять

образовательную деятельность, не  указанного    (ых)    в    реестре

лицензий)

Адрес (адреса)  места    (мест)     осуществления    образовательной

деятельности по  которому    (которым)    лицензиатом     прекращена

образовательная деятельность

________________________________________________________________(3*)

(адрес и дата фактического прекращения образовательной деятельности)

Основной государственный регистрационный номер записи лица (ОГРН)

____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего    факт    внесения   сведений   о

юридическом лице в Единый государственный реестр  юридических    лиц

____________________________________________________________________

(документ, подтверждающий факт   внесения   сведений    о   создании

    юридического лица в ЕГРЮЛ, номер, дата, серия (при наличии))

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)_____________________

Сведения об учете лицензиата в налоговом органе

____________________________________________________________________

(данные документа о постановке на учет в  налоговом   органе,   дата

наименование налогового органа, код причины КПП)

Сведения о регистрирующем органе по месту  нахождения   юридического

лица________________________________________________________________

(наименование регистрирующего органа, адрес регистрирующего  органа,

государственный регистрационный номер (ГРН) и дата внесения в  ЕГРЮЛ

записи, содержащей указанные сведения)

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на   праве

собственности или ином законном    основании    зданий,    строений,

сооружений, помещений в каждом из мест осуществления образовательной

деятельности, подлежащие обязательной государственной регистрации

____________________________________________________________________

(наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

Реквизиты заключения ГИБДД МВД Российской Федерации о   соответствии

учебно-материальной базы установленным требованиям

________________________________________________________________(4*)

      (наименование органа, выдавшего документ, дата, номер)

Соответствие требованиям, предусмотренным     статьей 15.2    Закона

Российской Федерации от 11 марта  1992 г.   N 2487-1   "О    частной

детективной и охранной деятельности в Российской Федерации"

________________________________________________________________(5*)

(соответствует/не соответствует; наименование органа  (организации),

выдавшего документ, дата, номер)

Соответствие требованиям, предусмотренным частью   6    статьи    85

Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об   образовании

в Российской Федерации"

________________________________________________________________(6*)

(соответствует/не соответствует; наименование органа  (организации),

выдавшего документ, дата, номер)

на ведение деятельности по реализации образовательных  программ   по

видам образования,   по   уровням    образования,   по   профессиям,

специальностям (для профессионального   образования),   по  подвидам

дополнительного образования:

Адрес (адреса) места    (мест)     осуществления     образовательной

деятельности лицензиата

_______________________________________________________________(7*)

(адрес (адреса)   места   (мест)    осуществления    образовательной

деятельности по реализации образовательных программ, не  указанных в

реестре лицензий)

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей	Наименования профессий, специальностей	Уровень образования	Присваиваемая квалификация по профессиям, специальностям
1	2	3	4	5
1
2
Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Номер телефона соискателя лицензии__________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии_________________________

Прошу направлять информацию по вопросам

лицензирования в электронной форме:_________________________________

                                               (да/нет)

Уведомление о предоставлении (отказе в предоставлении) лицензии,

несоответствии документов

прошу направить на электронный адрес________________________________

                                                (да/нет)

Прошу предоставить выписку из реестра лицензий______________________

                                                     (да/нет)

Дата заполнения "____"_________________20____г.

______________________   ____________________   ____________________

      (должность               (подпись             (фамилия, имя

    руководителя             руководителя       отчество (при наличии)

   лицензиата или          лицензиата или            руководителя

 иного лица, имеющего   иного лица, имеющего        лицензиата или

 право действовать от    право действовать от     иного лица имеющего

 имени индивидуального      имени лицензиата)       право действовать

       лицензиата)                                от имени лицензиата)

М.П.

(при наличии)

_________________________________________

(1*) Заполняется в случае реорганизации юридического лица.

(2*) Заполняется при намерении осуществлять образовательную деятельность по адресу(ам) места(т) ее осуществления, не указанному(ым) в реестре лицензий.

(3*) Заполняется в случае прекращения образовательной деятельности по адресу(ам) места(т) осуществления образовательной деятельности.

(4*) Заполняется при наличии программ профессионального обучения водителей транспортных средств соответствующих категорий и подкатегорий.

(5*) Заполняется при наличии основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций.

(6*) Заполняется при наличии образовательных программ в области подготовки специалистов авиационного персонала гражданской авиации, членов экипажей судов в соответствии с международными требованиями, а также в области подготовки работников железнодорожного транспорта, непосредственно связанных с движением поездов и маневровой работой.

(7*) Заполняется при намерении осуществлять деятельность по реализации новых образовательных программ, не указанных в реестре лицензий, с указанием мест осуществления данных образовательных программ.