Приложение 5. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в филиале

Приложение 5

УТВЕРЖДЕНО

приказом министерства
образования, науки и молодежной
политики Краснодарского края
от 24.02.2022 N 395

Министерство образования, науки
и молодежной политики
Краснодарского края

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в филиале

(для филиала юридического лица)

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной

деятельности________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в   том

числе фирменное наименование юридического лица   в   соответствии  с

Уставом)

Организационно-правовая форма юридического лица_____________________

Адрес места нахождения юридического лица____________________________

____________________________________________________________________

Адрес (адреса)   места    (мест)    осуществления    образовательной

деятельности юридического лица

____________________________________________________________________

(адрес (адреса)   места    (мест)   осуществления    образовательной

деятельности, по которому (которым)  соискатель   лицензии   намерен

осуществлять образовательную деятельность, и (или)  другие   данные,

которые      позволяют     идентифицировать    место   осуществления

лицензируемого вида   деятельности   и   которые   указываются   при

необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него   при

его отсутствии)

Основной государственный регистрационный номер   юридического   лица

(ОГРН)______________________________________________________________

Данные документа,   подтверждающего   факт   внесения   сведений   о

юридическом лице в Единый государственный реестр   юридических   лиц

____________________________________________________________________

(документ, подтверждающий   факт   внесения  сведений   о   создании

    юридического лица в ЕГРЮЛ, номер, дата, серия (при наличии))

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)_____________________

Сведения об учете юридического лица в налоговом органе

____________________________________________________________________

(данные документа о постановке на учет в  налоговом   органе,   дата

          наименование налогового органа, код причины КПП)

Сведения о регистрирующем органе по месту  нахождения   юридического

лица________________________________________________________________

    (наименование регистрирующего  органа,   адрес   регистрирующего

органа, государственный регистрационный номер (ГРН) и дата  внесения

           в ЕГРЮЛ записи, содержащей указанные сведения)

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя   лицензии

на праве собственности или ином законном основании зданий, строений,

сооружений, помещений в каждом из мест осуществления образовательной

  деятельности, подлежащие обязательной государственной регистрации

____________________________________________________________________

(наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

Реквизиты заключения ГИБДД МВД Российской Федерации о   соответствии

учебно-материальной базы установленным требованиям

________________________________________________________________(1*)

       (наименование органа, выдавшего документ, дата, номер)

Соответствие требованиям, предусмотренным    статьей   15.2   Закона

Российской Федерации от 11   марта    1992 г.   N 2487-1  "О частной

детективной и охранной деятельности в Российской Федерации"

________________________________________________________________(2*)

(соответствует/не соответствует; наименование органа  (организации),

                 выдавшего документ, дата, номер)

Соответствие требованиям, предусмотренным    частью   6   статьи  85

Федерального закона от 29 декабря 2012 г.  N 273-ФЗ "Об  образовании

в Российской Федерации"

________________________________________________________________(3*)

(соответствует/не соответствует; наименование органа  (организации),

               выдавшего документ, дата, номер)

на ведение деятельности по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей	Наименования профессий, специальностей	Уровень образования	Присваиваемая квалификация по профессиям, специальностям
1	2	3	4	5
1
2

Профессиональное обучение
Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Номер телефона соискателя лицензии__________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии_________________________

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и   место

нахождения филиала юридического лица:

____________________________________________________________________

Адрес (адреса)   места    (мест)    осуществления    образовательной

деятельности в филиале

____________________________________________________________________

адрес (адреса)   места    (мест)    осуществления    образовательной

деятельности в филиале, по которому (которым)  соискатель   лицензии

намерен осуществлять образовательную   и   (или)   другие    данные,

которые     позволяют     идентифицировать    место    осуществления

лицензируемого вида деятельности  и   которые    указываются     при

необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него   при

                          его отсутствии)

Сведения об учете юридического лица в налоговом  органе   по   месту

нахождения филиала

____________________________________________________________________

(данные документа о постановке на учет в налоговом    органе,   дата

         наименование налогового органа, код причины КПП)

на ведение деятельности по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2

Профессиональное образование
N п/п	Коды профессий, специальностей	Наименования профессий, специальностей	Уровень образования	Присваиваемая квалификация по профессиям, специальностям
1	2	3	4	5
1

Профессиональное обучение
Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Номер телефона филиала соискателя лицензии__________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии_________________

Прошу направлять информацию по вопросам

лицензирования в электронной форме:_________________________________

                                                (да/нет)

Уведомление о предоставлении (отказе в предоставлении)

лицензии, несоответствии документов

прошу направить на электронный адрес________________________________

                                               (да/нет)

Прошу предоставить выписку из реестра лицензий______________________

                                                     (да/нет)

Дата заполнения "____"_________________20____г.

______________________   ____________________   ____________________

      (должность                (подпись           (фамилия, имя,

     руководителя              руководителя         отчество (при

  соискателя лицензии     соискателя лицензии  наличии) руководителя

     или иного лица,         или иного лица,     соискателя лицензии

     имеющего право          имеющего права        или иного лица,

     действовать от          действовать от        имеющего права

    имени соискателя        имени соискателя    действовать от имени

       лицензии)                лицензии)       соискателя лицензии)

М.П.

(при наличии)

_________________________________________

(1*) Заполняется при намерении осуществлять образовательную деятельность по программам профессионального обучения водителей транспортных средств соответствующих категорий и подкатегорий.

(2*) Заполняется при намерении осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций.

(3*) Заполняется при намерении осуществлять образовательную деятельность образовательным программам в области подготовки специалистов авиационного персонала гражданской авиации, членов экипажей судов в соответствии с международными требованиями, а также в области подготовки работников железнодорожного транспорта, непосредственно связанных с движением поездов и маневровой работой.