Приложение 2. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение 2

УТВЕРЖДЕНО

приказом министерства
образования, науки и молодежной
политики Краснодарского края
от 24.02.2022 N 395

Министерство образования, науки
и молодежной политики
Краснодарского края

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

(для индивидуального предпринимателя)

Прошу предоставить лицензию   на    осуществление    образовательной

деятельности________________________________________________________

фамилия, имя и (в случае, если имеется)   отчество   индивидуального

                           предпринимателя)

Адрес места жительства______________________________________________

(укатать индекс, адрес регистрации, фактический адрес проживания)

Данные документа, удостоверяющие личность___________________________

                                       (вид документа, серия, номер,

                                           кем и когда выдан, код

                                               подразделения)

Адрес (адреса)   места    (мест)    осуществления    образовательной

деятельности соискателя лицензии____________________________________

(адрес   (адреса)   места   (мест)   осуществления   образовательной

деятельности, по которому (которым) соискатель   лицензии    намерен

осуществлять образовательную деятельность, и (или)  другие   данные,

которые     позволяют     идентифицировать    место    осуществления

лицензируемого вида деятельности  и    которые    указываются    при

необходимости в дополнение к почтовому адресу  либо   вместо    него

                        при его отсутствии)

Основной государственный регистрационный номер   юридического   лица

(ОГРН)______________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего  факт   внесения    сведений    об

индивидуальном предпринимателе в Единый   государственный   реестр

индивидуальных предпринимателей_____________________________________

(документ, подтверждающий факт внесения сведений об   индивидуальном

     предпринимателе в ЕГРИП, номер, дата, серия (при наличии))

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)_____________________

Сведения об учете соискателя лицензии в налоговом органе

____________________________________________________________________

(данные документа о постановке на учет в  налоговом   органе,   дата

        постановки на учет, наименование налогового органа)

Сведения о регистрирующем органе по месту жительства индивидуального

предпринимателя

____________________________________________________________________

(наименование регистрирующего органа, адрес регистрирующего  органа,

государственный регистрационный номер (ГРН) и дата внесения в  ЕГРИП

              записи, содержащей указанные сведения)

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у  соискателя  лицензии

на праве собственности или ином законном основании зданий, строений,

сооружений,   помещений    в    каждом    из    мест   осуществления

образовательной         деятельности,     подлежащие    обязательной

государственной регистрации

____________________________________________________________________

(наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

Реквизиты заключения ГИБДД МВД Российской Федерации о   соответствии

учебно-материальной базы установленным требованиям               (1*)

____________________________________________________________________

 (указывается наименование органа, выдавшего документ, дата, номер)

Соответствие требованиям,   предусмотренным частью 6    статьи    85

Федерального закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ "Об   образовании

в Российской Федерации"                                         (2*)

____________________________________________________________________

(соответствует/не соответствует; наименование органа  (организации),

                    выдавшего документ, дата, номер)

на ведение деятельности по реализации образовательных  программ   по

видам     образования,   по   уровням   образования,   по   подвидам

                   дополнительного образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвид
1	2
1

Номер телефона соискателя лицензии__________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии_________________________

Прошу направлять информацию по вопросам

лицензирования в электронной форме:_________________________________

                                               (да/нет)

Уведомление о предоставлении (отказе в предоставлении) лицензии,

несоответствии документов

прошу направить на электронный адрес________________________________

                                                (да/нет)

Прошу предоставить выписку из реестра лицензий______________________

                                                     (да/нет)

Дата заполнения "____"_________________20____г.

______________________   ____________________   ____________________

       (подпись                 (подпись          (фамилия, имя и (в

   индивидуального         индивидуального       случае, если имеется),

 предпринимателя или     предпринимателя или            отчество

 иного лица, имеющего    иного лица, имеющего        индивидуального

 право действовать от    право действовать от  предпринимателя или иного

имени индивидуального    имени индивидуального    лица, имеющего право

   предпринимателя)         предпринимателя)        действовать от имени

                                                    индивидуального

                                                    предпринимателя)

М.П.

(при наличии)

_________________________________________

(1*) Заполняется при намерении осуществлять образовательную деятельность по программам профессионального обучения водителей транспортных средств соответствующих категорий и подкатегорий.

(2*) Заполняется при намерении осуществлять образовательную деятельность по образовательным программ в области подготовки специалистов авиационного персонала гражданской авиации, членов экипажей судов в соответствии с международными требованиями, а также в области подготовки работников железнодорожного транспорта, непосредственно связанных с движением поездов и маневровой работой.

Министр

Е.В. Воробьева